Nomer
No Tipe Indikator Sub Indikator
Butir
1 Inattention Sering gagal memberi a. Gagal memperhatikan 1 dan 2
perhatian kearah detil atau hal yang detil.
membuat kesalahan dalam b. Melakukan kesalahan
mengerjakan tugas sekolah, dalam mengerjakan
pekerjaan, atau aktivitas tugas-tugas sekolah
lain.
2a Hiperaktif Sering gelisah tangan atau a. Tidak dapat diam, 1 dan 2
kakinya memukul-mukul berpindah-pindah
pada tempat duduk. tempat.
b. Membuat gerakan-
gerakan tangan kaki
tidak dapat diam
Dst.
CHECK-LIST ADHD
1
Asessmen tingkah laku tunalaras
IDENTITAS ANAK
Nama :
Umur/Tgl. Lahir :
Kelas/Sekolah :
PETUNJUK PENGISIAN
Di halaman-halaman berikut ini terdapat sejumlah pernyataan-pernyataan yang
berhubungan dengan kondisi anak sehari-hari selama 6 bulan terakhir. Butir-butir
pernyataan disusun berdasarkan kriteria yang termuat dalam DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder) untuk mengidentifikasi anak yang mengalami ADHD
(Attention Deficit – Hyperactivity Disorder).
Tugas Bapak/Ibu Guru, orang tua, dan pengasuh asrama adalah melakukan pengamatan
terhadap murid-murid mengenai perilaku sehari-hari yang sering dimunculkan anak. Setelah
itu berikanlah tanda check ( ) pada salah satu jawaban yang telah tersedia dengan ketentuan
sebagai berikut :
Jawaban :
SS : Sangat sering, bila anak melakukan perbuatan 6 – 7 kali dalam seminggu.
S : Sering, bila anak melakukan perbuatan 4 – 5 kali dalam seminggu.
B : Sering, bila anak melakukan perbuatan 2 – 3 kali dalam seminggu.
KK : Kadang-kadang, bila anak kadang-kadang melakukan dan kadang-kadang
tidak 1 kali dalam seminggu
2
Asessmen tingkah laku tunalaras
HYPERACTIVITY (Hiperaktif)
3
Asessmen tingkah laku tunalaras
IMPULSIVITY (Impulsif)
4
Asessmen tingkah laku tunalaras
GEJALA SEKUNDER
Petunjuk :
Bapak/Ibu Guru/Orang tua/Pengasuh Asrama diminta memberikan keterangan tentang
perilaku siswa dengan memperhatikan pertanyaan berikut ini :
5
Asessmen tingkah laku tunalaras
Petunjuk :
Beri tanda apabila anak menunjukkkan perilaku tersebut dengan baik. Beri tanda B
apabila anak belum menynjukkan perilaku tersebut dengan baik. Tidak memberi tanda
apapun apabila anak sama sekali tidak menunjukkan perilaku tersebut.
Perkembangan kognitif :
a. Klasifikasi :
---- Klasifikasi bentuk
Dasar geometri
---- Warna
---- Suara
b. Menjumlahkan,
Waktu, dan ingatan.
---- Menghitung objek
sampai 10
---- Dapat bercerita
peristiwa yang sudah
terjadi
6
Asessmen tingkah laku tunalaras
CATATAN OBSERVASI
Catatan Obsevasi :
Refleksi :
7
Asessmen tingkah laku tunalaras
Kebutuhan Anak :