Nomer
No Tipe Indikator Sub Indikator
Butir
1 Inattention Sering gagal memberi a. Gagal memperhatikan 1 dan 2
perhatian kearah detil atau hal yang detil.
membuat kesalahan dalam b. Melakukan kesalahan
mengerjakan tugas sekolah, dalam mengerjakan
pekerjaan, atau aktivitas tugas-tugas sekolah
lain.
2a Hiperaktif Sering gelisah tangan atau a. Tidak dapat diam, 1 dan 2
kakinya memukul-mukul berpindah-pindah
pada tempat duduk. tempat.
b. Membuat gerakan-
gerakan tangan kaki
tidak dapat diam
Dst.
CHECK-LIST ADHD
1
IDENTITAS ANAK
Nama :
Umur/Tgl. Lahir :
Kelas/Sekolah :
PETUNJUK PENGISIAN
Di halaman-halaman berikut ini terdapat sejumlah pernyataan-pernyataan yang
berhubungan dengan kondisi anak sehari-hari selama 6 bulan terakhir. Butir-butir
pernyataan disusun berdasarkan kriteria yang termuat dalam DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder) untuk mengidentifikasi anak yang mengalami ADHD
(Attention Deficit – Hyperactivity Disorder).
Tugas Bapak/Ibu Guru, orang tua, dan pengasuh asrama adalah melakukan pengamatan
terhadap murid-murid mengenai perilaku sehari-hari yang sering dimunculkan anak. Setelah
itu berikanlah tanda check ( ) pada salah satu jawaban yang telah tersedia dengan ketentuan
sebagai berikut :
Jawaban :
SS : Sangat sering, bila anak melakukan perbuatan 6 – 7 kali dalam seminggu.
S : Sering, bila anak melakukan perbuatan 4 – 5 kali dalam seminggu.
B : Sering, bila anak melakukan perbuatan 2 – 3 kali dalam seminggu.
KK : Kadang-kadang, bila anak kadang-kadang melakukan dan kadang-kadang
tidak 1 kali dalam seminggu
2
11. Menolak disuruh mengerjakan soal di
papan tulis.
E 12. Mengalami kesulitan melakukan rangkaian
tugas-tugas sekolah.
13. Sulit melakukan tugas atau aktivitas
sampai selesai (tuntas).
F 14. Menghindari tugas-tugas yang
membutuhkan fungsi pikir (misalnya :
mengerjakan soal pelajaran, memahami
pelajaran).
15. Tidak mengerjakan PR.
16. Menolak melakukan kegiatan belajar.
G 17. Menghilangkan alat-alat tulis (pensil,
bollpoint, penghapus, penggaris, dll).
18. Menghilangkan buku pelajaran yang biasa
dipakai untuk belajar.
19. Menghilangkan mainan miliknya sendiri
atau milik temannya.
H 20. Mudah merasa bingung bila mendapatkan
pertanyaan dari guru.
21. Mudah bingung menghadap irangsang
atau stimulus dari luar.
I 22. Lupa mengerjakan PR atau tugas-tugas lain
(misalnya, piket : menyapu, menghapus
papan tulis, dll).
23. Mudah lupa dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.
HYPERACTIVITY (Hiperaktif)
3
2. Membuat gerakan-gerakan dengan tangan
atau kaki (tangan atau kaki tidak dapat
diam).
B 3. Pindah-pindah tempat duduk saat
pelajaran berlangsung.
C 4. Memanjat pohon.
5. Memanjat dinding atau tempat-tempat
yang tinggi.
6. Berjalan/berlari berkeliling halaman.
7. Tidak betah duduk dan ingin pergi (dalam
posisi ingin pergi).
8. Merasa gelisah.
D 9. Sulit diam saat bermain dengan anak-anak
lain.
10. Sulit diam saat melakukan aktivitas yang
menarik hatinya.
E 11. Senang berpergian mengendarai sepeda
dengan gaya mengebut.
12. Ada keinginan untuk selalu beraktivitas.
F 13. Berbicara berlebihan (cerewet).
14. Mendominasi pembicaraan.
15. Memotong pembicaraan orang lain.
IMPULSIVITY (Impulsif)
4
GEJALA SEKUNDER
Petunjuk :
Bapak/Ibu Guru/Orang tua/Pengasuh Asrama diminta memberikan keterangan tentang
perilaku siswa dengan memperhatikan pertanyaan berikut ini :
5
CHECKLIST KEMAMPUAN ANAK
Petunjuk :
Beri tanda apabila anak menunjukkkan perilaku tersebut dengan baik. Beri tanda B
apabila anak belum menynjukkan perilaku tersebut dengan baik. Tidak memberi tanda
apapun apabila anak sama sekali tidak menunjukkan perilaku tersebut.
Perkembangan kognitif :
a. Klasifikasi :
---- Klasifikasi bentuk
Dasar geometri
---- Warna
---- Suara
b. Menjumlahkan,
Waktu, dan ingatan.
---- Menghitung objek
sampai 10
---- Dapat bercerita
peristiwa yang sudah
terjadi
6
CATATAN OBSERVASI
Catatan Obsevasi :
Refleksi :
7
GAMBARAN AWAL TENTANG KEMAMPUAN BELAJAR ANAK
Kebutuhan Anak :