INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK

TUNANETRA

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :
PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
Buta (Blind) 1 Tidak dapat melihat tetapi dapat
membedakan sumber cahaya 100 4 YA Tidak
2 Tidak dapat melihat tetapi dapat
memahami bayangan benda 100 4 YA Tidak
3 Tidak dapat melihat tetapi dapat
membedakan benda bergerak 100 4 YA Tidak
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 YA Tidak
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 YA Tidak
Kurang 1 Kurang melihat (Kabur) tidak mampu
penglihatan menghitung jari asesor dalam jarak 1 m 60 4 YA Tidak
(Low Vision) 2 Kesulitan mengambil benda kecil di
15 4 YA Tidak
dekatnya
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 YA Tidak
4 Sering meraba dan tersandung waktu
berjalan 15 1 YA Tidak
5 Bagian bola mata yang hitam bewarna
keruh/ bersisik/kering 15 1 YA Tidak
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 YA Tidak
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 YA Tidak
8 Penglihatan periperal (melihat tepi), yang
ditandai dengan kemampuan melihat
20 4 YA Tidak
bagian samping tetapi tidak mampu melihat
bagian tengah (fokus)
9 Penglihatan teropong, yang ditandai dengan
kemampuan melihat seperti orang 20 4 YA Tidak
menggunakan teropong/ sempit

Teknik
Skoring:
1. Observasi
Dikategorikan buta/ low vision jika telah mencapai skor 100 atau
2. Wawancara
lebih
3. Perintah
4. Gabungan 1,2,3 .........,
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
TUNARUNGU
Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
Sedang 1 Tidak memahami perintah dalam jarak
60 4 YA Tidak
lebih 1 m
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha
10 4 YA Tidak
mendengar
3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 YA Tidak
4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di
60 4 YA Tidak
dekatnya lebih 1 meter
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 YA Tidak
6 Sering menggunakan isyarat dalam
40 4 YA Tidak
berkomunikasi
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak
20 4 YA Tidak
bicara
Berat 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat
100 4 YA Tidak
keras/ teriak) dalam jarak 1 m
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit
100 4 YA Tidak
dipahami

Teknik Skoring:
1. Observasi Dikategorikan tunarung sedang/ berat jika memenuhi kategori
2. Wawancara jika telah mencapai skor 100 atau lebih
3. Perintah
4. Gabungan 1,2,3 .........,
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
TUNAGRAHITA

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
Tunagrahita 1. Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 YA Tidak
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak
2. 20 4 YA Tidak
normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
3. 20 4 YA Tidak
bosan)
4. Daya abstraksi sangat kurang 20 4 YA Tidak
5. Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 YA Tidak
6. Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 YA Tidak
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
7. mental lainnya sedemikian terbelakang kalau 20 4 YA Tidak
dibandingkan dengan anak normal sebaya
8. Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 YA Tidak
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9. 5 1 YA Tidak
(Epicantus)
10. Mulut membuka 15 1 YA Tidak
11. Mulut berair liur 15 1 YA Tidak
12. Suara datar 15 1 YA Tidak
13. Bibir tebal 5 1 YA Tidak
14. Mata sipit 5 1 YA Tidak
15. Kepala bagian belakang pipih 10 1 YA Tidak
16. Rambut tegak kaku kasar 15 1 YA Tidak

Teknik
1. Observasi Skoring: diduga tunagrahita
2. Wawancara sedang/berat jika telah mencapai
3. Perintah skor 100 tau lebih
4. Gabungan 1,2,3 .........,
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
TUNADAKSA

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
Tunadaksa 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 YA Tidak
2 Terdapat bagian anggota gerak yang
berbeda dari biasa (lebih 100 1 YA Tidak
kecil/besar/panjang/pendek)
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/
bergerak-gerak terus menerus tidak 100 1 YA Tidak
terkendali
4 Gangguan koordinasi gerak 100 1 YA Tidak
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian
100 1 YA Tidak
anggota tubuh

Teknik Skoring:
1. Observasi Dikategorikan tunadaksa jika telah mencapai skor
2. Wawancara 100 atau lebih
3. Perintah
4. Gabungan 1,2,3 .........,
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
TUNALARAS

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK

1 Sering berbuat asusila 50 4 YA Tidak
2 Sering berkelahi 40 4 YA Tidak
3 Sering membolos 20 4 YA Tidak
4 Sering bicara cabul 20 4 YA Tidak
5 Sering mencuri 30 4 YA Tidak
6 Kecanduan minuman keras/narkoba/zat
50 4 YA Tidak
adiktif lainnya
7 Mudah terpancing
20 4 YA Tidak
emosinya/emosional/mudah marah
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
30 4 YA Tidak
mengganggu
9 Sering bertindak melanggar norma
50 4 YA Tidak
sosial/norma susila/hukum

Teknik Skoring:
1. Observasi Dikategorikan Tunalaras jika memenuhi telah
2. Wawancara mencapai skor 100 atau lebih
3. Dokumen
4. Gabungan 1,2,3
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
GANGGUAN SINDROM AUTIS

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :
PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK

1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang
20 3 YA Tidak
hidup, gerak-gerik kurang tertuju
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 YA Tidak
3 Tak ada empati 10 3 YA Tidak
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
20 3 YA Tidak
emosional yang timbal balik.
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali
tidak berkembang Anak tidak berusaha untuk 10 3 YA Tidak
berkomunikasi secara nonverbal.
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan
20 3 YA Tidak
diulang-ulang.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang
10 3 YA Tidak
imajinatif, dan kuarng dapat meniru.
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan
10 3 YA Tidak
cara yang sangat khas dan berlebihan.
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
20 3 YA Tidak
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 YA Tidak
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian
10 3 YA Tidak
benda.
12 Tidak suka dipeluk 20 4 YA Tidak
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 YA Tidak

Teknik Skoring:
1. Observasi Dikategorikan Autis jika telah mencapai skor 100
2. Wawancara atau lebih
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
.........,
Asesor

……………….
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 YA Tidak
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 YA Tidak
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam
17 1 YA Tidak
situasi yang tidak sesuai
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang 17 1 YA Tidak
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 YA Tidak
6 Sering bicara berlebihan 17 5 YA Tidak
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan
17 5 YA Tidak
selesai ditanyakan
8 Sering sulit menunggu antrian 17 5 YA Tidak
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap
17 5 YA Tidak
orang lain
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 YA Tidak
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 YA Tidak
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak
17 5 YA Tidak
bicara langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 YA Tidak
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 YA Tidak
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang
17 5 YA Tidak
memerlukan ketekunan
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan
17 5 YA Tidak
untuk melakukan tugas
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan
17 5 YA Tidak
dari luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 YA Tidak

Teknik Skoring: dinyatakan ADHD jika telah mencpai

1. Observasi skor 100 atau lebih
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah .........,
5. Gabungan 1,2,3 Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
LAMBAN BELAJAR

Nama :
Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK

1 Pernah tidak naik kelas 20 5 YA Tidak
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 YA Tidak
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
30 3 YA Tidak
akademik
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 YA Tidak
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 YA Tidak
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 YA Tidak

Teknik Skoring: dinyatakan lamban belajar jika

1. Observasi mencapai skor 100 atau lebih
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah Asesor
5. Gabungan 1,2,3

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK
DISLEKSIA 1 Perkembangan kemampuan membaca
50 3 YA Tidak
terlambat,
2 Kemampuan memahami isi bacaan
50 1 YA Tidak
rendah,
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p
dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 50 1 YA Tidak
dengan 9, dan sebagainya
DISGRAFIA 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat
50 3 YA Tidak
selesai
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p
dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 50 3 YA Tidak
dengan 9, dan sebagainya
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf
50 3 YA Tidak
hilang,
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas
50 4 YA Tidak
bergaris
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :,
50 4 YA Tidak
<, >, =
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 YA Tidak
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 YA Tidak
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan
6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 50 3 YA Tidak
dan sebagainya
5 Sulit membedakan bangun geometri 50 4 YA Tidak

Teknik Skoring:
1. Observasi Dikategorikan Disleksi/disgrafia/ diskalkulia jika
2. Wawancara telah mencapai skor 100 atau lebih
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
.........,
Asesor

................................
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
CERDAS ISTIMEWA
Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :
Alamat rumah :

PETUNJUK
Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA/TIDAK

1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 YA Tidak
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 YA Tidak
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 YA Tidak
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 YA Tidak
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang
10 4 YA Tidak
dewasa
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 YA Tidak
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal 10 4 YA Tidak
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 4 YA Tidak
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 YA Tidak
10 Luwes dalam berpikir 10 4 YA Tidak
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan 10 4 YA Tidak
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 YA Tidak
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
10 4 YA Tidak
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri 10 4 YA Tidak
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 YA Tidak
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang
10 4 YA Tidak
tinggi
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
10 4 YA Tidak
masalah-masalah
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 YA Tidak
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 YA Tidak
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 YA Tidak
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 YA Tidak
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 YA Tidak
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 YA Tidak
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 YA Tidak
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan 10 4 YA Tidak
………
Teknik Skoring:
Asesor
1. Observasi Dikategorikan cerdas istimewa jika telah mencapai
2. Wawancara skor 100 atau lebih
3. Perintah
4. Gabungan 1,2,3 ……………