PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
GUGUS XXXI SLB KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat : Jl. D.I.Panjaitan No.220/D Indramayu telp. (0234) 272 594

Indramayu, 11 Juni 20221

Nomor : 076/ GGS-31. SLB.IMY/VI/2021
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kontingen

Kepada Yth,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wil. IX Provinsi Jawa Barat
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Lomba FLS2N tingkat Provinsi Jawa
Barat. Untuk melengkapi persyaratan Lomba tersebut, maka kami Gugus XXXI SLB
Kabupaten Indramayu mengajukan permohonan surat penugasan kontingen dari Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX dengan nama peserta cabang lomba dan pendamping
terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Atas Perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Gugus XXXI SLB

Kab. Indramayu

Dra. Hj. CICIH ARNINGSIH, M.Pd

19631001 200012 2 001
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
GUGUS XXXI SLB KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat : Jl. D.I.Panjaitan No.220/D Indramayu telp. (0234) 272 594

Lampiran

Daftar nama Peserta Lomba FLS2N

ASAL
NO NAMA PESERTA CABANG LOMBA PENDAMPING
SEKOLAH
SRIYADI
TALITA PUTRI SLB MUTIARA
1 MELUKIS SDLB BAHARUDIN N,
MADEVA HATI
S.Pd
MELUKIS EUIS RITA SLB C
2 RIA FINALASARI
SMPLB /SMALB OKYAVIA, SP.d GANDASARI
MOHAMMAD MAUDY SLB C
3 PANTOMIM
KHOBIR LATIFAH RISFI GANDASARI
JESICA ADELYA SLB NEGERI 2
4 MTQ ISTIROCHA,S.Pd.I
FITRIANY INDRAMAYU
SLB MUTIARA
5 RHEVA LABIBAH MTQ Dra. DARYUNI
HATI
CHEPY CIPTA DAN BACA SLB NEGERI
6 NURHAYATI,S.Pd
SYAWALUDIN PUISI PAHLAWAN
RITA SLB NEGERI 2
7 ERYANTO MENARI
MUHARANI,S.Pd INDRAMAYU
MOHAMMAD RIZAL DEWI FAJRI SLB NEGERI
8 MENYANYI SDLB
SYOLIQIN YANTI,S.Pd PAHLAWAN
WILDAN AKBAR
AYU ZASKIA DWI MENYANYI SLB NEGERI 2
9 RIZKY
NUHRI RAFITRI SMPLB/SMALB INDRAMAYU
RIYADI,S.Pd
DESAIN GRAFIS HERY SUJATI, SLB MUTIARA
10 CARNOTO
SMPLB S.Pd HATI
DESAIN GRAFIS HERY SUJATI, SLB MUTIARA
11 DULKARNA
SMALB S.Pd HATI