INSTRUMEN ASESMEN SISWA TUNADAKSA

Nama Anak : ................................................

Kelas : ................................................
Umur : ................................................
Nama Asesor : ................................................

ASESMEN MOTORIK
PENILAIAN
Sub Mampu Tidak
No Komponen Indikator Mamp Ket.
Komponen dengan Mampu
u
Bantuan
1 Jalan a. Jalan lurus Melakukan jalan
lurus mengikuti garis
lurus, dengan tidak
menginjak garis

b. Jalan Melakukan jalan

melingkar melingkar,
mengikuti arah garis
yang melingkar,
dengan tidak
menginjak garis

c. Jalan Melakukan jalan

zigzag zigzag mengikuti
arah garis
zigzag,dengan tidak
menginjak garis

2 Lari a. Lari lurus Melakukan lari lurus,

mengikuti garis
lurus, dengan tidak
mengijak garis

b. Lari Melakukan lari

melingkar melingkar,
mengikuti arah garis
yang melingkar,
dengan tidak
menginjak garis

c. Lari Melakukan lari

 zigzag zigzag, dengan
mengikuti garis
zigzag , dengan tidak
menginjak garis

3 Loncat a. Loncat Melakukan loncat di

ditempat tempat, dengan tidak
keluar dari garis
pijakan.

b. Loncat ke Melakukan loncat ke

depan depan, dengan
pendaratan ke dua
kaki berbarengan.

c. Loncat ke Melakukan loncat ke

belakang belakang, dengan
pendaratan ke dua
kaki bersamaan.

d. Loncat ke Melakukan loncat ke

samping samping, dengan
pendaratan ke dua
kaki bersamaan.

4 Berguling a. Berguling Melakukan berguling

ke kanan ke a rah kanan,
dengan posisi tangan
dan kaki rapat
dibadan, dengan
tidak keluar jalur.

b. Berguling Melakukan berguling

ke kiri kea rah kiri, dengan
posisi tangan dan
kaki rapat dibadan,
dengan tidak keluar
jalur.

5 Mengejar a. Mengejar Melakukan mengejar

bola bola bola bergerak,
bergerak bergerak, dengan bola besar.
bola
besar
 b. Mengejar Melakukan mengejar
bola bola bergerak,
bergerak, dengan bola kecil
bola kecil

ASESMEN AKADEMIK
Instrument Asesmen Membaca

Mampu
Tidak
No Kompetensi Dasar Mampu Dengan Ket
Mampu
Bantuan
A. Kemampuan membaca lisan
1. Anak bisa menyebutkan jenis huruf
a. Vokal.
A, I, U, E, O
b. Konsonan.
B, C, D, F, G, H, J, K, L, M, N, P, Q, R, S,
T, V, W, X, Y, Z.
c. Semua huruf.
A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O,
P, Q, R, S, T, U, V,W, X, Y, Z.
2. Anak bisa membedakan huruf yang
bentuknya hampir sama.
b dan d
d dan p
b dan p
m dan n
u dan v
k dan t
3 Anak dapat melafalkan huruf diftong.
- nya
- nga
- kha
4 Anak dapat melafalkan gabungan huruf
konsonan dan vokal.
- ke
- di
- ba
- bi
- bu
- ku
- da
5 Anak dapat membaca kata dengan tepat.
a. abi, abu, aba, abe, ab o.
 b. nana, nani, mami, dari, dadu.
6 Anak dapat menyebutkan huruf vokal
rangkap
- aan
- iin
- uun
- een
- oon
7 Anak dapa membaca kata yang mengandung
"ny"
a. nyanyi
b. nyamuk
c. nyuci
8 Anak bisa membaca kata yang mengandung
"ng"
a. Nangka
b. Mangga
c. Minggu
d. Pisang
9 Anak dapat membaca kata dengan dua suku
kata yang di pisah.
a. ma - ma
b. pa - pa
c. bu - ku
d. ma - kan
e. ni – lai
10 Anak dapat membaca kata dengan tiga suku
kata yang di pisah.
a. ber - ma - in
b. ke-ran-jang
c. me-nya-nyi
d. me - ngi – gau
11 Anak dapat membaca lancer
- Ini Ibu Ani.
- Ibu Budi pergi ke pasar.
12 Anak dapat membaca kalimat dengan dua
kata.
a. Makan roti.
b. Pergi sekolah.
13 Anak dapat membaca kalimat dengan tiga
kata.
a. Saya pergi ke sekolah.
b. Kucing dikejar anjing.
c. Adik bermain bola.
Anak dapat membaca kalimat dengan lebih
14 dari tiga kata.
 a. Kucing mengejar anjing di atas loteng.
b. Budi memancing ikan di kolam
c. Polis mengjar pencuri dijalan
B Membaca Pemahaman
Mengingat isi bancaan.
Mencari informasi tertera dalam bacaan.
Membaca sepintas.
Mengenal ide pokok dalam bacaan.
Mambaca dengan ekspresi sesuai isi bacaan.
Membaca tanpa harus menunjuk setiap baris
bacaan.
Menunjukkan ketertarikan dalam membaca
C Mengenal Tanda Baca.
[,] koma
[.] titik
[!] seru
[?] tanya
["] kutip

Jumlah

Catatan:
Kemampuan membaca anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 60 – 100 %
Kemampuan membaca anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 0 – 59 %

Persentase Kemampuan (Bisa) = Skor perolehan (Bisa) x 100% =

Skor maksimal

= .......... x 100 %
.........

= ............%

Instrument Asesmen Berhitung

Mampu Tidak
No Kemampuan Dasar Mampu Dengan Mampu Ket
Bantuan
A Kesiapan Berhitung
a. Mengenal urutan bilangan angka
angka dengan baik seperti: 0, 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9
b. Anak dapat menyebutkan angka 1-100
 yang ditunjuk tester secara acak
c. Anak dapat berhitung dengan lancar
dan tepat
d. Anak dapat menghitung benda yang
diberikan oleh tester (gambar)
e. Anak mampu membaca dan menulis
angka (sepuluh = 1O)
f. Anak mampu menuliskan huruf angka
(15 = lima belas)
g. Anak dapat menulis lambang dan
bilangan angka yang disebutkan tester
(19 = sembilan belas)
h. Anak mampu mengisi angka-angka
yang dikosongkan dalamtabel (1-100)
i. Memahami nilai tempat (satuan,
puluhan, ratusan, dan ribuan)
j. Anak mampu mengurutkan angka-
angka dari yang kecil ke yang besar
yang disusun secara acak

B Konsep hitungan
a. Mengenal dan memahami lambang
operasi hitung seperti:
1) Tambah (+)
2) Kurang (-)

3) Kali (x)

• BagiBagiC)
4) (:)

• Besar
5) (>) (>)
Besar

• Kecil(<)
Kecil (<)

• Sama
Sama dengan
dengan (=)
(=)
 b. Memahami dan meng enal
konsep hitungan seperti:

penambahan

Pengurangan

pembagian

Penentuan tanda besar

Penentuan tanda kecil

Penentuan sama dengan

C Kompetensi

Penjumlahan

a. Anak dapat membaca angka dan

simbol penjumlahan (3 + 2 = tiga

tarn bah dua = .... )

b. Anak dapat menjumlahkan angka <

10
c. Anak dapat menjumlahkan angka

yang sifatnya puluhan

d. Anak dapat mengisi angka yang

dikosongkan dalam sebuah

penjumlahan (6 + ...= 10)

e. Anak dapat menyeiesaikan soal

dengan teknik menyimpan * 19 3

30+
…..
2. Pengurangan
a. Anak dapat membaca angka dan
simbol pengurangan (2 - 1 = dua
kurang satu)
 b. Anak dapat mengurangkan angka < 10
c. Anak dapat mengurangkan angka yang
sifatnya puluhan

d. Anak dapat mengisi angka yang

dikosongkan dalam sebuah
pengurangan (...+ 4 = 9)
e. Anak dapat menyelesaikan soal
dengan teknik meminjam
*21

3-

3. Perkalian

a. Anak dapat membaca angka dan

symbol perkalian (2x1 = dua kali satu
b. anak dapat menghitung perkalian angka
< 10
c. anak mampu mengisi angka yang
dikosongkan dalam sebuah perkalian
(2x...= 8)
4. Pembagian
a. Anak dapat membaca angka dan
simbol pembagian ( 4 : 2 = empat
bagi dua)
b. anak dapat menghitung pembagian
angka <10 c. anak mampu mengisi angka
yang
Jumlah
Catatan:
Kemampuan berhitung anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 60 – 100 %
Kemampuan berhitung anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 0 – 59 %
Persentase Kemampuan (Bisa) = Skor perolehan (Bisa) x 100% =
Skor maksimal

= ............... x 100 %
.............
= ................%

Instrument Asesmen Menulis

No Kompetensi Dasar Ya Tidak

1 Dapat menirukan huruf (instrumen)
2 Dapat menulis dengan tekanan yang cukup
3 Dapat menulis huruf kapital (instrumen)
4 Dapat membedakan dalam menulis huruf vokal/konsonan

5 Dapat menulis kata tanpa pengurangan huruf

6 Dalam menulis kalimat tidak terjadi pengurangan huruf

7 Dapat menulis lurus pada kertas yang bergaris (disiapkan

lembaran kertas yang bergaris)

8 Dapat menulis lurus pada kertas tidak bergaris (disiapkan

lembaran kertas tidak bergaris)

9 Menggunakan spasi ketika menulis/ tulisan

10 Dapat menulis dengan rapi/bisa dibaca
11 Tidak terbalik ketika menulis huruf k
12 Dapat menulis angka 1 sampai 30 (instrumen)
13 Dapat menjiplak gambar
14 Dapat menulis indah/tegak bersambung
15 Dapat menggunakan tanda baca dalam menulis
16 Dapat memegang pensil dengan benar
17 Dapat menulis simbol tanda baca (instrumen)
18 Dapat menuliskan nama dari gambar yang ada
19 Dapat mendikte dengan benar
20 Dapat membuat kalimat dengan kata-kata yang ada
21 Dapat menirukan suatu paragraf sederhana
Jumlah
Instrumen Kemampuan Menulis Huruf kecil

No Huruf Hasil Tulisan Anak BS TB

1 a
2 b
3 c
4 d
5 e
6 f
7 g
8 h
9 i
10 j
11 k
12 1
13 m
14 n
15 o
16 P
17 q
18 r
19 s
20 t
21 u
22 v
23 w
24 x
25 y
26 z
Jumlah
Instrumen Kemampuan Menulis Huruf Kapital

No Huruf Hasil Tulisan Anak BS TB

1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
6 F
7 G
8 H
9 I
10 J
11 K
12 L
13 M
14 N
15 O
16 P
17 Q
18 R
19 S
20 T
21 U
22 V
23 W
24 X
25 Y
26 Z
Jumlah
Instrumen Kemampuan Menulis Kata

No Kata Hasil Tulisan Anak BS TB

1 bola
2 buku
3 pena
4 baju
5 celana
6 pensil
7 minum
8 makan
9 kakak
10 adik
Jumlah

Instrumen Kemampuan Menulis Kalimat

No Kalimat Hasil Tulisan Anak BS TB

1 ini buku budi
2 adik minum susu
3 ibu masak nasi
4 ayah baca koran
5 kakak main bola
6 ani menyiratn bunga
7 nenek datang ke rumah
8 kakek minum kopi
9 bibi menyapu halaman
10 paman pergi bekerja
Jumlah
Instrumen Kemampuan Menulis Tanda Baca dan Simbol

No Tanda Baca Hasil Anak BS TB

1 [•]
2 [,]
3 [?]
4 [!]
5 [/]
6 [“…..”]
7 [;]
8 [( ]
9 [)]
10 [=]
11 [+]
12 [—]
13 [:]
14 [X]
15 [%]
Jumlah

Catatan:
Kemampuan menulis anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 60 – 100 %
Kemampuan menulis anak ditetapkan baik jika jawaban Bisa 0 – 59 %

Persentase Kemampuan (Bisa) = Skor perolehan (Bisa) x 100% =

Skor maksimal

= ............... x 100 %
..............

= ...........%
ASESMEN SOSIAL

No Indikator Ya Tidak Ket

I Interaksi Sosial
1. Anak mau diajak bermain oleh tester

2. Anak mau bergabung dengan temannya yang

sedang bermain

3. Anak tidak suka bermain sendiri

4. Anak menatap wajah tester

5. Anak membalas senyum tester

6. Anak marah saat mainannya diambil tiba-tiba

oleh tester

7. Anak mengucapkan terima kasih bila diberi

sesuatu

8. Anak mengucapkan terima kasih bila ditolong

9. Anak suka menolong tester

10. Anak mau berbagi makanan dengan tester

11. Anak meminta izin saat ingin meminjam barang

orang lain

12. Anak peduli terhadap orang lain

JUMLAH SKOR

Catatan:
Kemampuan Sosial anak ditetapkan baik jika jawaban Ya 60 – 100 %
Kemampuan Sosial anak ditetapkan buruk jika jawaban Tidak 0 – 59 %

Persentase Kemampuan (Jawaban Ya) = Skor perolehan x 100% =

Skor maksimal

= ................... x 100 %
...................

= ................%
No Indikator Ya Tidak Ket

II Perilaku Adaptif
1. Anak membalas senyum tester

2. Anak membalas jabatan tangan tester

3. Anak menatap tester saat berbicara

4. Anak bersikap tenang saat diajak berbicara

5. Anak tidak melompat-lompat saat berbicara

6. Anak tidak mondar mandir saat berbicara

7. Anak tidak melamun saat diajak berbicara

8. anak konsentrasi saat berbicara

9. Anak bersalaman saat berangkat kesekolah

10. Anak membantu orang tua ketika ada waktu luang

11. Anak mendengarkan orang tua saat berbicara

12. Anak menghormati tamu yang berkunjung

kerumah

13. Anak ikut sholat berjamaah saat dimesjid

14. Anak meminta izin saat akan keluar rumah atau

pergi bermain bersama temannya

15. Anak mengerjakan tugas sekolah dirumah

16. Anak membaca alquran selesai sholat

17. Anak bersalaman dengan guru saat tiba disekolah

18. Anak bersalaman dengan guru saat pulang sekolah

19. Anak mengerjakan perintah guru

20. Anak melaksanakan piket mingguan dengan rutin

21. Anak berbagi makanan dengan temannya

22. Anak membantu temannya yang kesulitan

23. Anak belajar dengan baik saat proses belajar

mengajar sedang berlangsung
 24. Anak menyerahkan tugas yang telah diberikan
sebelumnya

25. Anak menyapa saat bertemu seseorang

JUMLAH SKOR

No Indikator Ya Tidak Ket

II Emosional
1. Anak menunjukkan ekspresi senang saat
berkenalan dengan tester

2. Anak tidak pernah marah-marah tanpa sebab

3. Anak tidak pernah menangis tanpa sebab

4. Anak mau ditinggalkan orang tua atau gurunya

5. Anak tidak marah saat mainannya diambil tiba-tiba

oleh tester

6. Anak ramah dengan orang yang baru dikenalnya

7. Anak tidak gelisah saat keinginannya tidak

terpenuhi

8. Anak dapat mengontrol emosinya

JUMLAH SKOR

Catatan:
Prilaku anak ditetapkan baik jika jawaban Ya 60 – 100 %
Prilaku anak ditetapkan buruk jika jawaban Tidak 0 – 59 %

Persentase Kemampuan (Jawaban Ya) = Skor perolehan x 100% =

Skor maksimal

= .............. x 100 %
..............

= ..............%