Intrumen Autis Progsus

IDENTIFIKASI AUTIS
1. Tidak tersenyum atau ekspresi menyenangkan (usia 6 bulan)

2. Tidak ada timbal balik berbagi suara, senyum, atau ekspresi wajah ( usia 9 bulan)
3. Tidak ada timbal balik gestur, seperti , menunjukkan, menggapai sesuatu atau melambaikan
tangan (usia 12 bulan)
4. Tidak ada babling (usia 12 bulan), seperti: ba-ba, ma-ma-ma, ...
5. Tidak ada satupun kata yang keluar (usia 16 bulan)
6. Tidak ada dua kata yang spontan merespons sendiri (nonecholalia)
7. Gagal memberikan perhatian pada suara manusia (usia 24 bulan)
8. Gagal memandang wajah dan mata lawan bicara (usia 24 bulan)
9. Tidak dapat mengenal nama (usia 24 bulan)
10. Tidak dapat menunjukkan ketertarikan pada anak lain (usia 24 bulan)
11. Tidak dapat berinisiatif (usia 24 bulan)
12. Banyak kehilangan berbagai bahasa dan kemampuan bersosialisasi (di semua usianya)
13. Anak berumur 2 tahun atau kurang namun kadang terlihat suka memicingkan mata untuk
melihat sesuatu?
14. Sering tidak menengok saat dipanggil namanya?
15. Sering atau kadang menghindar saat diajak kontak mata?
16. Tidak menunjuk saat menginginkan sesuatu dan malah sering menarik tangan anda?
17. Belum juga bisa berbicara sampai 2 tahun, bisa berbicara tapi tidak dimengerti atau
berbicara tapi bukan untuk berkomunikasi?
18. Bermain dengan cara yang tidak seperti anak-anak yang lainnya (misalnya: menjejer-
jejerkan mobil-mobilan, tutup botol) atau hanya melihat-lihat detail dari bagian benda saja?
19. Kadang terlihat melompat-lompatkan badannya saat merasa senang atau sedih, memutarkan
badan atau menggerak-gerakan jarinya sambil di lihat-lihat?
20. Terlihat merasa sangat terganggu bahkan sampai menutup telinga apabila ada keramaian
atau suara yang “berisik” (misal suara blender/bunyi bel penjual es krim)?
21. Saat keinginannya tidak dipenuhi, anak kadang mengamuk tak terkendali sampai menyakiti
diri sendiri (misal membenturkan kepala ke lantai/tembok atau menyakiti, memukul-mukul
kepala atau yang lainnya)?
JIKA ADA GEJALA DI ATAS MAKA ADA KEMUNGKINAN MEMPUNYAI

GEJALA AUTIS
LEMBAR ASESMEN ORANGTUA
Nama :
Tanggal Lahir : Umur : Tahun
Tanggal Asesmen :
WAWANCARA DENGAN ORANG TUA
PRANATAL 1. Apakah saat ibu mengandung diserang sesuatu penyakit ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………...................................................................................
2. Apakah saat ibu mengandung merasakan adanya kelainan
kandungan (seperti : peredaran darah bayi/janin terganggu,
posisi bayi tidak sesuai) ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………..........................
3. Apakah saat ibu mengandung mengalami trauma atau
kecelakaan ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………….. ...................
4. Jika mengalami kecelakaan apa yang dilakukan oleh ibu saat
itu ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
NATAL
1. Bagaimana kondisi saat proses kelahiran putra/putri
ibu ? ...............................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
.............................................................................................
2. Apakah dalam proses kelahiran mengalami kesulitan sehingga
adanya proses kelahiran yang dibantu dengan forcep ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………...................................................
3. Apakah bayi lahir sebelum waktunya ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………......................................................
4. Apakah saat bayi lahir terdengar
menangis ? .....................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
5. Berapa berat dan tinggi bayi saat
dilahirkan ? ....................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
POS NATAL 1. Apakah peserta didik/bayi pernah mengalami kecelakaan,
pukulan, benturan di atas kepala yang terlalu keras ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………....................................................................
2. Apakah peserta didik/bayi pernah mengalami infeksi penyakit
yang menyerang otak ? seperti meningitis, encephalitis,
influenza
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………..............................................
3. Apakah peserta didik/bayi pernah mengalami keracunan karbon
monoksida ?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
HAL-HAL YANG
DISAMPAIKAN
ORANG TUA
( KEINGINAN
ORANG TUA )
TES DAN OBSERVASI

KELEBIHAN :
PERILAKU
KELEMAHAN :
KEMAMPUAN :
KOMUNIKASI DAN
BAHASA
KELEMAHAN :
KEMAMPUAN :
INTERAKSI SOSIAL
KELEMAHAN :
KEMAMPUAN :
SENSORI
KELEMAHAN :
HALUS :
MOTORIK
KASAR :
ASPEK
PERKEMBANGAN
LAINNYA
KESIMPULAN
Mengetahui : …………………, ….., ………………………
Kepala Sekolah, Petugas Assesmen
………………………………………….. ……………………………………………
NIP/NUPTK……………………………….. NIP/NUPTK……………………………..
INSTRUMEN ASESSMEN PESERTA DIDIK AUTIS
Nama lengkap :...............................................

Tempat tgl lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jenis kelamin : L/P
Tanggal wawancara : ..............................................
NO KEMAMPUAN PESERTA DIDIK YA TDK KET.
1. Kontak mata peserta didik
a. Peserta didik dapat melakukan kontak mata
b. Melakukan perhatian bersama
c. Respon terhadap keberadaan orangtua atau orang

lain
d. Bertahan kontak mata dalam satu instruksi
2. Imitasi / Meniru Motorik Kasar
a. Peserta didik menirukan tangan ke atas
b. Peserta didik menirukan tangan ke samping
c. Peserta didik menirukan tepuk tangan
d. Peserta didik menirukan jabat tangan
e. Peserta didik menirukan menendang dst
3. Imitasi/Meniru Motorik Halus
a. Peserta didik menirukan menyatukan satu jari
b. Peserta didik menirukan menyatukan dua jari dst
c. Peserta didik menirukan memegang pensil
d. Peserta didik menirukan menulis
e. Peserta didik menirukan mewarnai dst

4. Imitasi suara
a. Menirukan huruf vokal (a, i, u,e, o)
b. Peserta didik menirukan suku kata (ba, bi, bu,ma,

mi,mu)
c. Peserta didik menirukan kata yang terdiri dua suku

kata (bubu, bobo, babi dstnya)
d. Peserta didik menirukan dua kata
e. Peserta didik menirukan 3 kata
5. Perintah sederhana satu tahap, melakukan instruksi:
a. Peserta didik sudah bisa duduk
b. Peserta didik sudah bisa berdiri
c. Peserta didik sudah bisa ambil
d. Peserta didik sudah bisa tutup
e. Peserta didik sudah bisa lepas dst
6. Preakademik, kemampuan menyamakan :
a. Peserta didik menyamakan benda identik dengan

benda identic
b. Peserta didik menyamakan benda nyata dengan

model
c. Peserta didik menyamakan model dengan model
d. Peserta didik menyamakan gambar dengan model
e. Peserta didik menyamakan gambar dengan gambar
f. Peserta didik menyamakan tulisan dengan gambar

dst
g. Peserta didiHk menyamakan :
1) Huruf
2) Angka
3) Bentuk
7. Akademik, kemampuan mengidentifikasi :
a. Peserta didik bisa mengidentifikasi angka
b. Peserta didik bisa mengidentifikasi huruf
c. Peserta didik mengidentifikasi bentuk

d. Peserta didik bisa mengidentifikasi warna
8. Keterampilan social
a. Bermain dengan teman sebayanya
b. Mendekat ke teman sebayanya
c. Menunggu giliran
d. Berbaur dengan orang dewasa
e. Suka menyendiri
9. Kemampuan bahasa reseptif
a. Melakukan instruksi sederhana satu tahap
b. Mengenal benda dengan menunjuk
10. Kemampuan bahasa ekspresif
a. Menjawab pertanyaan sederhana
b. Meminta benda dengan diucapkan
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

……………………………………………
………………………………………….. NIP/NUPTK……………………………..
NIP/NUPTK………………………………..
INSTRUMEN ASESMEN
PERKEMBANGAN MOTORIK PESERTA DIDIK
Nama lengkap :...............................................
Tempat tgl lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jenis kelamin : L/P
Kompone Kemampuan Peserta

Indicator M MB TM KET.
n Didik
A. Motorik 1. Berjalan a. Anak mampu berjalan

Kasar dengan lanar tanpa
kesulitan
b. Anak mampu berjalan
mundur 10 langkah
c. Anak mampu berjalan
maju 10 langkah
d. Anak mampu berjalan
melangkah dengan
tumit
e. Anak mampu berjalan
dengan jari kaki (jinjit)
f. Anak mampu berjalan
naik turun tangga tanpa
di bantu, dengan kaki
melangkah saling
bergantian
2. Berlari g. Anak mampu berlari
tanpa kesulitan
h. Anak mampu berlari
dengan jari kaki
(berjinjit)
3. Melom i. Anak mampu
pat melompat maju 10 kali
berturut-turut tanpa
terjatuh
j. Anak mampu
melompat dengan satu
kaki
k. Anak mampu
melompat dengan dua
kaki
l. Anak mampu
kombinasi jongkok lalu
n Didik
melompat
m. Anak mampu
melompat dari benda
tertentu (seperti buku,
kardus)
n. Anak mampu
melompat 2 meter
dengan salah satu kaki
4. Koordin o. Anak mampu
asi mata melempar bola ke
dan keranjang
p. Anak mampu
tangan
menendang bola ke
gawang
q. Anak mampu memukul
bola
r. Anak mampu
menangkap bola
dengan jarak 3 kaki
5. koordina s. Anak mampu memakai
si kaki kaos kaki
t. Anak mampu memakai
dan
sepatu
tangan
u. Anak mampu mengikat
tali sepatu/merekatkan
tali sepatu
v. Anak mampu berdiri di
atas satu kaki dengan
tangan terbentang
selama sepuluh detik
B. Motorik 1. Memega a. anak mampu
Halus ng memegang pensil
dengan baik
b. anak mampu
memegan cangkir
dengan saty tangan
c. anak mampu
membangun menara
yang tinggi dan kokoh
n Didik
dengan menggunakan
balok-balok
2. Merem d. anak mampu meremas
as kertas
3. Melipa e. anak mampu melipat
t kertas menjadi dua
4. mengg f. anak mampu
unting menggunting kertas
mengikuti pola
g. anak mampu
menggunting kertas
tanpa pola
5. Menjip h. anak mampu
lak menjiplak bentuk
lingkarang
i. anak mampu
menjiplak tangannya
sendiri
6. Mengg j. anak mampu
ambar menggambar tubuh
manusia dengan detail
k. anak mampu menulis
huruf alfabet secara
lengkap serta
memegang alat tulis
seperti orang dewas.
l. anak mampu
mengikat tali
sepatunya sendiri
Ket : M (mampu) = 3 MB (Mampu Bantuan) = 2 TM (Tidak Mampu) = 1

Penilaian : contoh M = (skor yang diperoleh x 3) / (skor maksimal x 3)
Mengetahui : …………………, ….., ………………………
………………………………………….. ……………………………………………
INSTRUMEN ASESMEN
PERKEMBANGAN SPIRITUAL DAN SOSIAL
Nama lengkap :...............................................
Tempat tgl lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jenis kelamin : L/P
Kemampuan
Komponen Indicator M MB TM KET.
Peserta Didik
A. Sikap 1. Berdoa a. Berdoa sebelum

Spiritual beraktifitas
b. Berdoa setelah
beraktifitas
c. Berdoa setelah
sholat
2. Beribad d. Mengaji
e. Sholat 5 waktu
ah
f. Mengikuti
perayaan
keagamaan
g. Mengikuti ceramah
h. Kerja bakti
membersihkan
tempat ibadah
I. Sikap 1. Jujur a. Mengungkapkan
perasaan apa
Social adanya
b. Menyerahkan
kepada barang
yang ditemukan
c. Menginformasikan
apa adanya
d. Mengakui
kesalahan
2. Disiplin a. Pulang tepat waktu
b. Taat pada aturan di
rumah
c. Bangun tepat
Kemampuan
Peserta Didik
waktu
d. Tidur tepat waktu
e. Mandi tepat waktu
f. Makan tepat waktu
g. Sholat tepat waktu
3. Tanggu a. Melaksanakan
tugas dari orang
ng tua dengan baik
jawab b. Menepati janji
c. Mengembalikan
barang yang
dipinjam
d. Meminta maaf atas
kesalahan
e. Tidak
menyalahkan orang
lain
f. Menjalankan tugas
yang diberikan
10. Toleran a. Tidak menggangu

teman/saudara
si
b. Dapat memaafkan
orang lain
c. Mampu bekerja
sama
d. Menerima
perbedaan
pendapat dll
11. Sopan a. Tidak menggangu
teman/saudara
santun b. Tidak berkata
kotor, kasar dan
dan takabur
c. Meminta ijin
ketika masuk
rumah/kamar orang
lain
d. Tidak meludah
sembarang tempat
e. Bersikap 3S
(salam, senyum,
sapa)
16. Percaya a. Berpendapat atau
melakukan
diri kegiatan tanpa
ragu-ragu.
b. Mampu membuat
keputusan dengan
cepat
c. Tidak mudah putus
asa
d. Tidak canggung
Kemampuan
Peserta Didik
dalam bertindak
e. Berani presentasi
di depan kelas
f. Berani
berpendapat,
bertanya, atau
menjawab
pertanyaan
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

………………………………………….. ……………………………………………
INSTRUMEN
ASESMEN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS
PENGEMBANGAN KOMUNIKASI, INTERAKSI SOSIAL, DAN PERILAKU
BAGI PESERTA DIDIK AUTIS
Nama Peserta Didik :

Tempat Tanggal Lahir :
Satuan Pendidikan : SDLB/SMPLB/SMALB*)
Kelas : I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII/IX/X/XI/XII*)
Tanggal Pelaksanaan Asesmen :
Hasil/Penilaian
Kompetensi Indikator/Pernyataan Mampu Dengan Tidak
Bim Mampu
bingan
A.
an Sosial
1. Mampu 1. Memanggil orang disekitarnya/
bersosialisasi temannya
di lingkungan 2. menjawab pertanyaan sederhana
sekitar mengenai ‘apa, siapa’
3. Dapat meminta yang dibutuhkan
4. Memilih kegiatan untuk mengisi

waktu luangnya (pilihan)
5. Berbagi , menolong, empati, dan
membantu teman
6. Bersabar saat menunggu giliran/
antrian
7. Mematuhi aturan (boleh/ tidak
boleh di lakukan)
8. Menyatakan perasaan secara
sederhana terhadap orang lain
( suka dengan teman yang
dianggap baik dan sebaliknya)
9. Menjaga/memelihara barang
miliknya
10. Mengungkapkan keinginan secara
lisan dan tulisan
11. Berkomunikasi dalam kegiatan
social di lingkungan secara lisan
dan tulisan
12. Mengidentifikasi emosi senang,
gembira, sedih, kesal/marah, bosan
13. Menceritakan suatu
kejadian/orang/tempat
14. Mengenal berbagai macam agama
dan perbedaannya
15. Mengenal aturan sosial di
lingkungan
16. Menunjukkan perilaku jujur,
bertanggung jawab, santun dan
percaya diri
2.Mengidentifi 17. Mengenal dan mengidentifikasi diri
kasi orang- sendiri
orang atau 18. Mengenal dan mengidentifikasi
tempat-tempat keluarga inti
yang ada di 19. Mengenal dan mengidentifikasi
sekitar teman sekelas
20. Mengenal dan mengidentifikasi
guru-gurunya
keluarga terdekat
22. Menggunakan kata “apa” dan
“siapa”
Hasil/Penilaian
Bim Mampu
bingan
berbagai berbagai macam profesi
tempat ibadah
tempat umum seperti sekolah, mall,
pasar, rumah sakit dll
26. Mengenal fungsi benda di
lingkungan sekolah dan rumah
3.Mampu 27. Memilih kegiatan sendiri
mengikuti 28. Mengajak teman untuk bermain
permainan 29. Dapat mengikuti lomba dalam
dengan baik permainan
30. Dapat bekerjasama dengan
oranglain/temannya
31. Bermain bersama 2-7 orang teman
secara bersamaan
32. Melakukan permainan terstruktur
4.Mampu 33. Mau meminjamkan miliknya
menunjukkan dengan senang hati
prilaku yang 34. Dapat dibujuk
baik
35. Mulai menghargai oranglain/
temannya
36. Dapat mengalah
37. Dispilin terhadap aturan
38. Dapat diarahkan saat kegiatan
39. Memahami kata ya dan tidak untuk
hal yang boleh dan tidak boleh
dilakukan
40. Menunjukkan sikap kebersamaan
pada saat berinteraksi dengan
orang lain.
B.Sensoris
motorik
1. Terampil 41. Berdiri dengan satu kaki
melakukan 42. Melakukan melompat
latihan
43. Melakukan gerakan menggantung/
keseimbangan
bergelayut
44. Meniti di atas papan titian
45. Berjalan dengan berbagai tehnik
46. Berdiri di atas papan keseimbangan
2. Mampu 47. Mengkoordinasikan jari-jari tangan
melakukan untuk memegang benda pipih dan
latihan motorik kecil
halus 48. Memegang alat tulis
49. Menuang air atau benda-benda
yang berukuran kecil ke suatu
tempat dengan tepat
50. Meronce manik-manik dengan
tepat
Hasil/Penilaian
Bim Mampu
bingan
51. Berkarya seni menggunakan media
atau lainnya
52. Meremas kertas, plastisin atau kain
dengan menggerakkan seluruh jari
53. Membalik, menyobek dan melipat
kertas
3.Mampu 54. Melempar dan menangkap bola
melakukan dengan benar
latihan 55. Menarik suatu benda
motorik kasar 56. Membuka-menutup suatu objek
57. Membuat/menyusun menara
dengan 5 balok atau lebih
58. Berlari sambil membawa sesuatu
tanpa jatuh
59. Terampil menggunakan alat-alat
rumah tangga
60. Dapat berguling diatas matras
61. Menguasai gerakan senam
62. Mulai trampil mengendarai sepeda
63. Mengangkat beban
4.Mampu 64. Mengetahui berbagai macam rasa
membedakan
kegiatan yang 65. Mengetahui berbagai macam
menggunakan sentuhan Mengetahui berbagai
panca indera macam atribut
(sensoris) 66. Mengetahui berbagai macam
aroma
67. Mengetahui berbagai macam
suasana
68. Mengetahui berbagai macam suara
C.Pengembang 69. Melakukan kegiatan BAB atau

an diri buang air di kamar mandi
1.Merawat diri 70. Berpakaian dengan rapi
sendiri 71. Melakukan kegiatan mandi dengan
mandiri
72. Mengenal dan menghindari benda
berbahaya
73. Membersihkan ruangan yang kotor
2.Kemandirian 74. Menyebutkan alat makan dan
minum
75. Menggunakan alat makan dan
minum
76. Mengambil nasi dan lauk sendiri
77. Makan dan minum secara mandiri
78. Makan menggunakan tangan
79. Makan menggunakan sendok dan
garpu
80. Makan makanan berkuah tidak
tercecer
Hasil/Penilaian
Bim Mampu
bingan
81. Membuka makanan kemasan
82. Menuang air ke dalam gelas dari
teko /dispenser.
83. Minum menggunakan gelas atau
cangkir
84. Minum menggunakan sedotan
85. Minum minuman dalam kemasan
86. Makan di restoran
87. Melakukan tatacara makan dengan
sopan
88. Mengetahui bahaya
D.Bahasa dan 89. Melakukan kontak mata pada saat
Komunikasi berkomunikasi
1.Melakukan 90. Menirukan verbal vocal
komunikasi 91. Menirukan rabanan
awal dengan 92. Menjawab” iya” setiap kali
benar namanya di panggil
93. Menjawab kabar sesuai dengan
kondisi pada saat itu
94. Memberi salam pada saat bertemu
orang lain
95. Mengidentifikasi benda- benda
yang ada di sekitar beserta
fungsinya
96. Mengetahui bagian anggota tubuh
dan fungsinya
2. Melakukan 97. Menyampaikan pesan ke orang lain

komunikasi 2 98. Mengungkapkan keinginan
arah dengan 99. Memahami preposisi
benar 100.Memahami dua perintah secara
bersamaan
101.Memahami penggunaan kata Tanya
102.Membedakan kata kerja,kata sifat
dan lawan kata
103.Menceritakan kembali
kejadian/informasi yang di dapat
104.Mengartikan cerita bergambar
(squeen)
3. Komunikasi 105.Membuat karangan sederhana
Tulisan 106.Mengetahui arti simbol-simbol
Jumlah Skor
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

……………………………………………
………………………………………….. NIP/NUPTK……………………………..
NIP/NUPTK………………………………..
INSTRUMEN ASSESMEN PADA ANAK TUNAGRAHITA
Nama Siswa : ..................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................
Wali Kelas/Guru Penanggung Jawab : ..................................................
Tanggal Observasi & Asessmen : .................................................
Aspek Kognitif :
NO URAIAN KEGIATAN Skor / nilai Hasil Assesmen

0 1 2 3
1. Menyebutkan warna merah,
kuning, hijau, biru, hitam,
ungu, orange, pink, putih
2. Mencocokan kepingan
kepingan sesuai dengan warna
yang sama
3. Mengelompokkan benda
berdasarkan warna dan bentuk
4. Membedakan benda banyak,

sama, dan sedikit
0 1 2 3
5. Mengelompokkan benda,
hewan dan tanaman
6. Membedakan benda besar,kecil

dari bahan yang sama
7. Membedakan mana yang lebih

besar tanpa melihat bendanya
8. Memasangkan gambar yang

telah dikenal
9. Mengurutkan benda dari besar

sampai kecil atau sebaliknya
10. Menghubungkan titik-titik

yang tersedia menjadi gambar
tertentu
11. Menyebutkan kembali benda-

benda yang dilihat yang pernah
dikenalnya
12. Membedakan kasar halus
13. Menirukan kembali urutan 4

angka
14. Menyusun pusel menjadi

gambar lengkap
15. Menyebutkn tujuh hari dalam

seminggu
16. Menyebutkan pecahan mata

uang, Rp 100,- , Rp 500,- , Rp
1000,- Rp 5000,- , dan Rp 10
000,-
17. Membedakan macam-macam

bunyi hewan kucing, anjing,
ayam bebek, kodok dan
kambing
0 1 2 3
18. Mengukur panjang dengan
jengkal atau langkah
19. Mengisi air kebotol dan dapat

menghitung berapa botol yang
terisi
20. Memberikan informasi tentang

diri sendiri mencakup, nama,
umur, alamat tinggal, nama
ayah, nama ibu nama teman
sepermainan, benda-benda
miliknya
21. Menirukan tiga kata secara
berurutan
22. Mengikuti perintah sederhana

seperti ambil bola, ambil buku,
ambil bola dan berikan padaku
23. Memahami bahasa isyarat

mencakup; lambaian tangan,
anggukan kepala, gelengan
kepala, jari telenjuk di depan
mulut, dll
24. Menyebutkan gambar aktivitas
yang dilakukan pada gambar
25. Menyanyikan lagu sederhana

dengan judul bebas
26. Menunjukkan alfabet minimal

7 secara benar
27. Menyebutkan tentang kegiatan

dan aktivitas yang harus
dilakukan sehari-hari
28. Menceritakan gambar secara

sederhana
29.
Keterangan skor : 0 = sangat kurang,1=kurang, 2= baik, 3=baik sekali
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

……………………………………………
………………………………………….. NIP/NUPTK……………………………..
NIP/NUPTK………………………………..

Nama Siswa : ..................................................
Aspek Kognitif :
Nama Siswa : ..................................................
Aspek Bahasa :
NO Instrumen Assesmen Skor / Nilai Hasil Assesmen
0 1 2 3
30. Memberikan informasi
tentang diri sendiri
mencakup, nama, umur,
alamat tinggal, nama ayah,
nama ibu nama teman
sepermainan, benda-benda
miliknya
31. Menirukan tiga kata secara
berurutan
32. Mengikuti perintah
sederhana seperti ambil
bola, ambil buku, ambil
bola dan berikan padaku
33. Memahami bahasa isyarat
NO Instrumen Assesmen Skor / Nilai Hasil Assesmen
0 1 2 3
mencakup; lambaian
tangan, anggukan kepala,
gelengan kepala, jari
telenjuk di depan mulut, dll
34. Menyebutkan gambar
aktivitas yang dilakukan
pada gambar
35. Menyanyikan lagu
sederhana dengan judul
bebas
36. Menunjukkan alfabet
minimal 7 secara benar
37. Menyebutkan tentang
kegiatan dan aktivitas yang
harus dilakukan sehari-hari
38. Menceritakan gambar
secara sederhana
Mengetahui : …………………, ….., ………………………
………………………………………….. ……………………………………………

Nama Siswa : ..................................................
Motorik Halus :

0 1 2 3
1 Menyusun menara
menggunakan kubus
sebanyak 10 sampai
dengan 12
2 Meremas dan memilin

bahan mainan yang lunak
misalkan tanah liat dan
plastisin
3 Menggambar garis datar

dan tegak
4 Melipat kertas secara
vertikal, horisontal dan
diagonal
5 Membuat mainan bahan

kertas dengan teknik
melipat
6 Menjiplak gambar
geometrik dan menjiplak
menjadi gambar tangan
7 Menggunting garis
lurus,bentuk geometri
secara rapih dan
mengunting
bergelombang kurang
rapih
8 Mewarnai gambar bentuk

geometris, gambar rumah,
mobil secara rapih

Mengetahui : …………………, ….., ………………………
………………………………………….. ……………………………………………
Nama Siswa : ..................................................
Aspek Motorik Kasar :

0 1 2 3
1. Mampu bergerak sesuai
dengan irama musik
2. Mampu berjalan lurus,
berbelok-belok dan berjalan
beberapa langkah kemudian
berhenti secara mendadak
menggunakan aba-aba
3. Mampu berlari kencang
selama 15 detik, berbelok-
belok dan berlari kemudian
berhenti dengan aba-aba
4. Mampu melakukan duduk
dengan meluruskan tungkai
dan mencium lutut, duduk
selonjor dan meluruskan
tungkai kemudian mencium
lutut secara lentur
5. Mampu mengangkang dengan
mencium lutut kiri dn kanan
6. Mampu membungkukkan
badan hingga tangan
menyentuh tanah
7. Mampu mengayunkan lengan
ke kiri dan ke kanan secara
berulang-ulang
8. Mampu memutar kedua
lengan seperti baling-baling
9. Mampu menendang bola
dalam keadaan diletakan,
bergerak dengan sasaran yang
ditentukan
10. Mampu melempar bola kearah
yang ditentukan dan
kesasaran yang telah
ditentukan dengan kedua
belah tangan
11. Mampu berdiri dengan kedua
kaki dirapatkan selama 30
detik, berdiri satu kaki selama
30 detik, berjalan di atas garis
lurus, berjalan dipapan titian,
dan berjalan sambil membawa
air namun tidak tumpah
dilakukan dengan baik
12. Memiliki kekuatan untuk
mampu berjalan menaiki
tangga dengan kaki silih
berganti, berlompat 20 kali
baik dengan dua kaki ataupun
satu kaki, meloncat dari
ketinggian 50 cm, dan
bergantungan dengan
menggunakan kedua
tangannya
Mampu melompat tali
setinggi 25 cm sambil berlari
dan melompat kebelakang
sebanyak 5 kali secara
berturut-turut
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

………………………………………….. ……………………………………………
Nama Siswa : ..................................................
Menolong Diri Sendiri :
0 1 2 3
1. Mampu membersihkan
tumpahan air
2. Mampu makan sendiri

dengan memegang sendok
dan menggunakannya dengan
sempurna
3. Mampu minum dengan

menggunakan gelas sendiri
4. Mampu memasang sepatu tali

namun kurang sempurna
Mampu menyisir rambut
dengan rapi tanpa dibantu
5. Mampu menata meja dengan

rapi
0 1 2 3
6. Mampu membuka pintu dan
memutar pegangan sendiri
7. Mampu memakai dan

mengancingkan serta
membuka baju sendiri tanpa
dibantu
8. Mampu menggantungkan
baju pada gantungan baju dan
hanger
9. Mampu menuang air ke gelas

tanpa tumpah
10. Mampu mencuci dan

mengeringkan tangan
11. Mampu madi sendiri tanpa

dibantu
12. Mampu buang air sendiri

tanpa dibantu
13. Mampu menyiapkan kalau

mau makan
0 1 2 3
14. Mampu menyapu lantai
walau belum rapi
15. Mampu pergi sendiri namun

dengan jarak tidak terlalu
jauh
16. Mampu menyeka ingus tapi

perlu bantuan sedikit
17. Mampu memotong makanan

namun belum rapi
18. Mampu menyikat gigi sendiri
Mengetahui : …………………, ….., ………………………

……………………………………………
………………………………………….. NIP/NUPTK……………………………..
NIP/NUPTK………………………………..

Intrumen Autis Progsus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Intrumen Autis Progsus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTIFIKASI AUTIS

1. Tidak tersenyum atau ekspresi menyenangkan (usia 6 bulan)

JIKA ADA GEJALA DI ATAS MAKA ADA KEMUNGKINAN MEMPUNYAI

TES DAN OBSERVASI

INSTRUMEN ASESSMEN PESERTA DIDIK AUTIS

Nama lengkap :...............................................

NO KEMAMPUAN PESERTA DIDIK YA TDK KET.

1. Kontak mata peserta didik

a. Peserta didik dapat melakukan kontak mata

b. Melakukan perhatian bersama

c. Respon terhadap keberadaan orangtua atau orang

d. Bertahan kontak mata dalam satu instruksi

2. Imitasi / Meniru Motorik Kasar

a. Peserta didik menirukan tangan ke atas

b. Peserta didik menirukan tangan ke samping

c. Peserta didik menirukan tepuk tangan

d. Peserta didik menirukan jabat tangan

e. Peserta didik menirukan menendang dst

3. Imitasi/Meniru Motorik Halus

a. Peserta didik menirukan menyatukan satu jari

b. Peserta didik menirukan menyatukan dua jari dst

c. Peserta didik menirukan memegang pensil

d. Peserta didik menirukan menulis

e. Peserta didik menirukan mewarnai dst

a. Menirukan huruf vokal (a, i, u,e, o)

b. Peserta didik menirukan suku kata (ba, bi, bu,ma,

c. Peserta didik menirukan kata yang terdiri dua suku

d. Peserta didik menirukan dua kata

e. Peserta didik menirukan 3 kata

5. Perintah sederhana satu tahap, melakukan instruksi:

a. Peserta didik sudah bisa duduk

b. Peserta didik sudah bisa berdiri

c. Peserta didik sudah bisa ambil

d. Peserta didik sudah bisa tutup

e. Peserta didik sudah bisa lepas dst

6. Preakademik, kemampuan menyamakan :

a. Peserta didik menyamakan benda identik dengan

b. Peserta didik menyamakan benda nyata dengan

c. Peserta didik menyamakan model dengan model

d. Peserta didik menyamakan gambar dengan model

e. Peserta didik menyamakan gambar dengan gambar

f. Peserta didik menyamakan tulisan dengan gambar

g. Peserta didiHk menyamakan :

7. Akademik, kemampuan mengidentifikasi :

a. Peserta didik bisa mengidentifikasi angka

b. Peserta didik bisa mengidentifikasi huruf

c. Peserta didik mengidentifikasi bentuk

d. Peserta didik bisa mengidentifikasi warna

a. Bermain dengan teman sebayanya

b. Mendekat ke teman sebayanya

d. Berbaur dengan orang dewasa

9. Kemampuan bahasa reseptif

a. Melakukan instruksi sederhana satu tahap

b. Mengenal benda dengan menunjuk

10. Kemampuan bahasa ekspresif

a. Menjawab pertanyaan sederhana

b. Meminta benda dengan diucapkan

Mengetahui : …………………, ….., ………………………

Kompone Kemampuan Peserta

A. Motorik 1. Berjalan a. Anak mampu berjalan

Ket : M (mampu) = 3 MB (Mampu Bantuan) = 2 TM (Tidak Mampu) = 1

A. Sikap 1. Berdoa a. Berdoa sebelum

10. Toleran a. Tidak menggangu