Instrumen Observasi

Identitas peserta didik : .............................................

Nama lengkap :...............................................
Tempat tgl lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jenis kelamin : L/P
Tanggal observasi : ..............................................
Nama Observer : .............................................

No Kemampuan Peserta didik Ya Tidak

1. Kontak mata peserta didik

a. Peserta didik dapat melakukan kontak mata

b. melakukan perhatian bersama

c. Respon terhadap keberadaan orang tua atau orang lain

d. Bertahan kontak mata dalam satu instruksi

2. Imitasi / Meniru Motorik Kasar

a. Peserta didik menirukan tangan ke atas

b. Peserta didik menirukan tangan ke samping

c. Peserta didik menirukan tepuk tangan

d. Peserta didik menirukan jabat tangan

e. Peserta didik menirukan menendang dst

3. Imitasi/MeniruMotorik Halus

a. Peserta didik menirukan menyatukan satu jari

b. Peserta didik menirukan menyatukan dua jari dst

c. Peserta didik menirukan memegang pensil

d. Peserta didik menirukan menulis

e. Peserta didik menirukan mewarnai dst

4 Imitasi suara

a. Menirukan huruf vokal (a, i, u,e, o)

b. Peserta didik menirukan suku kata (ba, bi, bu,ma,

mi,mu)

c. Peserta didik menirukan kata yang terdiri dua suku kata

 (bubu, bobo, babi dstnya)

d. Peserta didik menirukan dua kata

e. Peserta didik menirukan 3 kata

5. Perintah sederhana satu tahap, melakukan instruksi:

a. Peserta didik sudah bisa duduk

b. Peserta didik sudah bisa berdiri

c. Peserta didik sudah bisa ambil

d. Peserta didik sudah bisa tutup

e. Peserta didik sudah bisa lepas dst

6. Pre akademik, kemampuan menyamakan :

a. Peserta didik menyamakan benda identik dengan benda

identik

b. Peserta didik menyamakan benda nyata dengan model

c. Peserta didik menyamakan model dengan model

d. Peserta didik menyamakan gambar dengan model

e. Peserta didik menyamakan gambar dengan gambar

f. Peserta didik menyamakan tulisan dengan gambar dst

g. Peserta didik menyamakan :

- Huruf

- Angka

- Bentuk

7. Akademik, kemampuan mengidentifikasi :

a. Peserta didik bisa mengidentifikasi angka

b. Peserta didik bisa mengidentifikasi huruf

c. Peserta didik mengidentifikasi bentuk

d. Peserta didik bisa mengidentifikasi warna

8 Keterampilan sosial

a. Bermain dengan teman sebayanya

b. Mendekat keteman sebayanya

 c. Menunggu giliran

d. Berbaur dengan orang dewasa

e. Suka menyendiri

9 Kemampuan bahasa reseptif

a. Melakukan instruksi sederhana satu tahap

b. Mengenal benda dengan menunjuk

10 Kemampuan bahasa ekspresif

a. Menjawab pertanyaan sederhana

b. Meminta benda dengan diucapkan

11 Media Pembelajaran

a. Apakah pernah menggunakan media pada saat

pembelajaran ?

b. Apakah media sangat membantu dalam pembelajaran ?

c. Apakah anak menyukai media yang bapak/ibu

guru/shadow berikan ?

d. Pernahkah bapak/ ibu guru/shadow menggunakan flash

start untuk menyampaikan pelajaran ?

e. Apakah anak menyukai media tersebut ?

........... ,.............20.....
Observer/gurukelas/shadow

(..............................)
 Instrumen Asessmen Autis

Nama lengkap :...............................................

Tempat tgl lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Jenis kelamin : L/P
Tanggal wawancara : ..............................................

WAWANCARA KETERANGAN
Apakah saat ibu mengandung
1. Waktu Ibu diserang sesuatu
Mengandung penyakit ?............................

Apakah saat ibu mengandung

merasakan adanya kelainan
kandungan (seperti :peredaran
darah bayi/janin terganggu, posisi
bayi tidak sesuai) ?.........................
Apakah saat ibu mengandung
mengalami trauma atau
kecelakaan ?
Jika mengalami kecelakaan apa
yang dilakukan oleh ibu saat
itu ?.....................

Pada saat Bagaimana kondisi saat proses

Kelahiran (natal) kelahiran putra/putri
ibu ? ...............................

Apakah dalam proses kelahiran

mengalami kesulitan sehingga
adanya proses kelahiran yang
dibantu dengan
forcep ?.........................................
..........

Apakah bayi lahir sebelum

waktunya ?
Apakah saat bayi lahir terdengar
menangis ?
Berapa berat dan tinggi bayi saat
dilahirkan ?
 Apakah peserta didik/bayi pernah
mengalami kecelakaan, pukulan,
benturan di atas kepala yang
terlalu
keras ?...........................................
........................
Post Natal Apakah peserta didik/bayi pernah
mengalami infeksi penyakit yang
menyerang otak ? seperti
meningitis, encephalitis,
influenza
Apakah peserta didik/bayi pernah
mengalami keracunan
karbonmonoksida ?
,.......Oktober 2019

Informan/Orangtua Peserta didik

(..............................)