FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama :……………………………………………
Umur :…………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
………………………………………………………………
Pendidikan :....................................................
Jenis kelamin :.......................................................
Suku :....................................................
Agama :..................................................
Status perkawinan :............................................
Ciri-ciri khas :………………………………………………………….
.........................................................................................
..........................................................................................
Gol. Darah ;…………………………………….
Diagnosa media (bila ada): ........................................................
Tanggal pengkajian :………………………………..
Orang yg paling dekat bisa dihubungi :…………………………………………...
Hubungan dengan lansia :………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………..
Nomor telepon :.........................................

2. Status Kesehatan Saat ini (RKS)

Keluhan utama yang dirasakan (Pakai format PQRST: Provocative/Keluhan utama,
Quality/ kualitas, Region/bagian, Scale/skala, Timing/waktu), diagnosa medis penyakit
yang diderita sekarang.
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD):
Perlu dikaji kebiasaan prilaku klien sebelumnya dengan penyakit, apakah ada riwayat
trauma, riwayat penyakit/masalah kesehatan.
…….
………………………………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
 Apakah ada anggota keluarga yang lain menderita penyakit yang sama atau penyakit
keturunan…….
………………………………………………………………………………………….
…….
………………………………………………………………………………………….
…….
………………………………………………………………………………………….
…….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

5. Genogram: (Tiga generasi) Dan Keterangan gambar

Laki- laki Perempuan Identifikasi Klie n Me ninggal Me nikah Pisah

Cer ai Cer ai Anak A ngkat A borsi Kem bar

Tinggal dalam 1 rum ah

6. Riwayat Lingkungan kamar/tempat tinggal:

Pencahayaan, lantai kamar (licin/kasar), sirkulasi udara, alat-alat yang tersedia di kamar,
kebersihan dan kerapihan kamar, keadaan kamar mandi dan wc, sumber air minum dan
pembungan sampah
…….………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………….

7. Riwayat pekerjaan (Dulu-sekarang)

Jenis pekerjaan, lama bekerja, dalam bekerja apakah ada kepenggunaan alat keselamatan
kerja, adakah tekanan dalam pekerjaan dulu dan sekarang. Sumber pendapatan dan
kecukupan pendapatan.
…….………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………….
8. Aktvitas Rekreasi
Rekreasi tidak hanya dilihat kapan saja, pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat
rekreasi tertentu, namun dengan menonton TV dan mendengar radio merupakan aktifitas
rekreasi. Seberapa sering rekreasi dilakukan dan apa kegiatan yang dilakukan baik secara
bersama-sama atau sendirian. Eksplorasi perasaan setelah berekreasi apakah puas/tidak.
Rekreasi dibutuhkan untuk mempertahankan ikatan, memperbaiki perasaan masing-masing
anggota keluarga, mengemukakan pendapat/sharing, menurunkan ketegangan dan untuk
bersenang-senang. Apakah ada aktivitas keanggotaan dalam suatu organisasi.
…….………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………….
9. Riwayat Keluarga
Jumlah saudara kandung dan keadaan saat ini. Apakah ada kunjungan keluarga
selama lansia di panti………………………………..

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum (penampilan fisik, TB, dan BB).
Lemah, tingkat kesadaran
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Terjadi peningkatan atau penurunan tekanan darah, pernapasan normal atau tidak,
terjadi peningkatan atau penurunan nadi.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Kepala
Data fokus pada distribusi rambut, warna dan adanya kerontokan pada rambut, ada
atau tidaknya trauma.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Mata
Penurunan pandangan, nyeri pada mata, berkabut atau tidak, pandangan ganda,
glare/halo, kesulitan membaca, visus, ada atau tidaknya katarak lahir.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Hidung
Bentuk, serumen, fungsi penciuman.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f. Telinga
Serumen, lesi, pembengkakan fungsi pendengaran.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
g. Mulut dan lenggorok
Kebersihan mulut, kelengkapan gigi, karies penggunaan gigi palsu, radang
tenggorokan, konsilitis, kesulitan menelan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h. Leher

Pembesaran limped an kelenjar tiroid, tidak ada kesulitan pergerakan,

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
i. Dada (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Sistem pernapasan dan sistem
kardlovaskuler.
Jantung
Inpeksi: Ada atau tidak ikus kordis

Palpasi : Ada pembesaran jantung atau tidak

Perbusi : Apakah terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan II normal atau tidak

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris atau tidak, adelesi atau tidak
Palpasi : ada masa atau tidak, terdapat nyeri tekan atau tidak
Perpusi : Suara resonan atau tidak, apakah terdapat kelainan antara paru kiri
dan paru kanan
Auskultasi : Suara nafas pesikuler atau tidak

j. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan sistem pencernaan.

Ada atau tidaknya lesi, ada nyeri tekan atau tidak, ada masa atau tidak, dan ada
tidaknya pembesaran hepar.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
k. Sistem genitol reproduksi dan sistem perkemihan: Distensi kandung kemih,
inkotenensia, poli uuri, dis uri, an uri, ada atau tidaknya kelainan terjadi
penurunan sekret vagina pada wanita sedangkan pada laki-laki tidak adanya
penurunan seksualitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
l. Sistem musculoskeletal (ekstremitas atas dan bawah)
Ada atau tidaknya lesi, deformitas atau fraktur, saat melakukan aktifitas terdapat
nyeri atau tidak
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

m. Sistem persarafan: Paralisis, parese/hemiplegi dll

Ada atau tidaknya gangguan memori, orientasi dan intergrasi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
n. Sistem endokrin
Ada atau tidaknya kelainan pada system endokrin, ada atau tidaknya penyakit-
penyakit pada system endokrin
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
o. Sistem Integumen
Kulit keriput dan berkerut ada atau tidaknya lesi, kulit kering, fungsi perabaan,
kuku menjadi pudar, keras dan rapuh.
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

8.1. Psikososial
Sikap lansia terhadap menua, apakah dirinya merasa dibutuhkan, apakah optimis
memandang suatu kehidupan, apakah sering mengalami kegagalan, apakah mudah
dalam menyesuikan diri, apa harapan saat ini dan akan datang, bagaimana mengatasi
stres yang dialami, penurunan daya ingat, Proses pikir lambat, Penurunan daya ingat,
hubungan dengan teman sekamar dan antar wisma.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Selama pengkajian, perawat harus memberikan lingkungan yang memberikan
kesempatan pada lansia untuk mendokumentasikan kemampuannya. Kegagalan untuk
melakukan hal tersebut dapat menyebabkan kesimpulan yang tidak benar tentang
kemampuan fungsional klien. Hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat adalah:
 Kaji kemampuan fungsional klien lebih dari satu kali
 Ukur penampilan/ kemampuan klien pada kondisi yang paling
menguntungkan
 Ambil keuntungan dari kesempatan alami yang dapat mengidentifikasi aspek
dan kemampuan, kumpulkan data selama waktu klien mandi, berdandan dan
waktu makan.
 Pastikan penggunaan alat bantú sensoris ( kaca mata, alat bantú dengar) dan
alat bantú movilitas ( Walker, tongkat,protesa) berada pada tempatnya dan
dapat berfungsi secara tepat.
 Lakukan pengkajian pada keluarga, teman-teman dan orang lain yang penting,
yang terlibat dalam perawatan klien untuk memvalidasi data pengkajian.
 Gunakan bahasa tubuh, sentuhan, kontak mata, dan bicara untuk
meningkatkan derajat partisipasi klien secara maksimal
 Waspada status emocional, perhatian, ketakutan dan kebosanan klien yang
dapat menyebabkan kesimpulan pengkajian yang tidak akurat tentang
kemampuan fungsional klien.

b. Persiapan
 Mahasiswa
 Menguasai materi-materi tentang perubahan fisiologis pada
penuaan dan perubahan yang tidak normal, instrument pengkajian,
teknik pengkajian
 Memakai jaquet almammater dengan bawahan warna gelap dan
menggunakan papan nama.
 Alat
 Alat-alat pengkajian ( stateskop, tensimeter, thermometer, jam
tangan yang ada detiknya, senter kecil, palu reflek,
jarum,kapas,dll)
 Instrumen pengkajian fisik, katz indeks, barthel indeks, SPSMQ,
MMSE dan untuk pengkajian emosinal
 Alat tulis seperlunya
 Lingkungan
 Pemilihan tempat yang paling baik bagi klien.
8.2. Spiritual
Agama yang di anut, apakah teratur melaksanakan Ibadah wajib dan sunat, ikut
kegiatan agama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KHUSUS GERONTIK

8.3. Identifikasi Masalah Emosional:

P E RT A N Y A A N TA H A P I
· Apakah klien mengalami sukar tidur?
· Apakah klien sering merasa gelisah?
· Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
· Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjut ke pertanyaan tahap 2 jika > 1 jawaban ”Ya”

PERTANYAAN Tahap II

PERTANYAAN Tahap II
· Ke1uhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1 kali dalam I bulan'?
· Ada masalah atau banyak pikiran?
· Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
· Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
· Ccnderung mengurung diri?

Bila Iebih atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

2. Masalah Kesehatan Kronis
Pengkajian fungsional klien
9.1. KATZ Indeks
Modifikasi indeks kemandirian KATZ
No Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, &
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan & mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feces (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
alat bantu seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah seperti: merapihkan TT, mencuci
pakaian, memasak dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk keluarga dalam
hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
social, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil:
Poin : 13 – 17 : mandiri
Poin : 0 – 12 : ketergantungan
KATZ index Termasuk kategori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Keterangan :
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
LIHAT DI BUKU MARYAM

9.2. Barthel indeks

KUISIONER INDEKS BARTHEL

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom yang menunjukkan gambaran
kemampuan pasien dalam setiap
item aktivitas sebagai berikut:

No Item Kegiatan Dengan bantuan Mandiri

1 Kegiatan di tempat tidur [ ] 5-10 [ ] 15

2 Berjalan pada tempat yang [ ] 5-10 [ ] 15

datar
3 Naik dan turun tangga [ ]5 [ ] 10

4 Kegiatan di kamar kecil [ ]5 [ ] 10

5 Berpakaian dan melepas baju [ ]5 [ ] 10

6 Pengontrolan b a b [ ]5 [ ] 10

7 Pengontrolan b a k [ ]5 [ ] 10

8 Perawatan diri [ ]0 [ ]5

9 Mandi [ ]0 [ ]5

10 Makan [ ]5 [ ] 10

SKOR
TOTA
L
Penilaian Skor

a. 0-60 : ketergantungan berat

b. 61-9 : ketergantungan ringan

c. >90 : mandiri

Keterangan :

1. Kegiatan di tempat tidur

Skor 15 Pasien dapat melakukan kegiatan-kegiatan dibawah ini tanpa

bantuan yaitu :
a. Berbaring di tempat tidur
b. Bangkit dari tempat tidur
 c. Duduk di tempat tidur
d. Turun dan naik dari tempat tidur
Skor 10 Pasien dapat melakukan kegiatan-kegiatan a, b, c, tanpa bantuan, d
dengan bantuan.
Skor 0 Pasien tidak dapat melakukan kegiatan-kegiatan diatas meskipun
dengan bantuan.

2. Berjalan pada tempat yang datar

Skor 15 pasien dapat mengambil posisi berdiri, kemudian jalan paling

sedikit 50 meter, tanpa bantuan.
Skor 10 pasien dapat mengambil posisi berdiri, kemudian jalan paling
sedikit 50 meter dengan menggunakan alat bantu, misal : kruk atau
tongkat.
Skor 5 Pasien dapat melakukan kegiatan-kegiatan diatas dengan bantuan.
Skor 0 Pasien tidak dapat melakukan kegiatan-kegiatan diatas meskipun
dengan bantuan.

3. Naik dan turun tangga

Skor 10 Pasien dapat naik turun tangga tanpa bantuan

Skor 5 Pasien dapat naik dan turun tangga dengan bantuan
Skor 0 Pasien tidak dapat naik dan turun tngga meskipun dengan bantuan

4. kegiatan dikamar kecil

Skor 10 pasien dapat melakukan kegiatan – kegiatan dibawah ini tanpa
bantuan:
a. Melepas dan mengenakan kembali pakaian bawahnya.
b. Menggantung pakaian pada tempatnya.
c. Jongkok di kloset.
d. Dapat mengambil air dengan gayung dan membersihkan jalan
kotorannya.
e. Mengguyur kotorannya.
f. Berdiri kembali.
Skor 5 pasien membutuhkan bantuan dalam mengerjakan beberapa atau
semua kegiatan diatas
Skor 0 pasien tidak dapat mengerjakan kegiatan diatas meskipun dengan
bantuan.

5. Berpakaian dan melepas baju

Skor 10 pasien dapat mengerjakan kegiatan dibawah ini tanpa bantuan,

yaitu:
a. Memakai baju
b. Mengancing dan membuka baju
c. Melepas baju
d. Memakai sepatu atau sandal
Skor 5 Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan diatas.

Skor 0 pasien tidak dapat menjalankan kegiatan – kegiatan diatas meskipun

dengan bantuan.

6. pengontrolan buang air besar (BAB)

Skor 10 pasien dapat menahan b a b

Skor 5 kadang – kadang pasien tidak dapat menahan b a b

Skor 0 pasien tidak dapat menahan b a b

7. Pengontrolan buang air kecil (BAK)

Skor 10 pasien dapat menahan b a k

Skor 5 kadang – kadang pasien tidak dapat menahan b a k

Skor 0 pasien tidak dapat menahan b a k

8. Perawatan diri

Skor 5 pasien dapat mengerjakan kegiatan – kegiatan dibawah ini tanpa

bantuan, yaitu:
a. Mencuci tangan dan muka
b. Menyisir rambut
c. Menyikat gigi
d. Mencukur kumis, jenggot, dan jambang (laki – laki)
e. Bila memakai alat cukur, pasien dapat mengambil dan
mengembalikan pada tempatnya serta menyiapkannya
f. Menggunakan make up (wanita), jika diperlukan.

Skor 0 pasien tidak dapat mengerjakan beberapa atau semua kegiatan diatas
tanpa bantuan.

9. Mandi

Skor 5 pasien dapat mengerjakan kegiatan – kegiatan dibawah ini tanpa

bantuan, yaitu:
a. Mengambil air dengan gayung
b. Menyiramkan air ke seluruh tubuh
c. Menyabun seluruh tubuh

Skor 0 pasien tidak dapat mengerjakan beberapa atau semua kegiatan diatas
tanpa bantuan.

10. Makan

Skor 10 pasien dapat mengerjakan kegiatan – kegiatan dibawah ini tanpa

bantuan, yaitu:
a. Menyuap makanan, jika ditaruh dalam jangkauannya
b. Mengambil sendok atau garpu bila diperlukan
c. Mengunyah dan menelan makanan

Skor 5 pasien dapat mengerjakan kegiatan a, b, dengan bantuan, dan c

tanpa bantuan.

Skor 0 pasien dapat mengerjakan kegiatan a, b, c dengan bantuan.

10. Pengkajian status mental gerontik
10.1. Identifikasi tingkat kerusakan Intelektual dengan menggunakan short
portable Mental status quistionnaire (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (Minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengunrang 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
 
Score total :
Interprestasi hasil :
1. Salah 0-3 = Frekuensi intelektual utuh
2. Salah 4-5 = Frekuensi intelektual ringan
3. Salah 6-8 = Frekuensi intelektual sedang
4. Salah 9-10 = Frekuensi intelektual berat
10.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimum klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 Dimanakah kita sekarang?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Bengkulu
c. Kota Bengkulu
d. PSTW dinas Sosial / Bengkulu
e. Wisma…….
2 Registrasi 5 Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa) 1
untuk mengatakan masing-masing objek
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
a. Objek……..
b. Objek……..
c. Objek……..
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian di kurangi 7 sampai 5 kali/
kalkulasi tingkat
a. 93
b. 86
 c. 79
d. 72
e. 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada no. 2 (regitrasi) tadi, bila benar 1 point
untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
a. (misal jam tangan)
b (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“Tak ada jika, dan, atau, tetapi” Bila benar,
nilai satu poin.
c. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari : “Ambil kertas
tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
d. Ambil kertas ditangan anda
e. lipat dua
f. taruh dilantai
perintah klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai satu point)
g. tutup mata anda
perintah klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
h. tulis satu kalimat
i. Menyalin gambar
Interpensi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi baik
< 23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

11. Pengkajian afektif

Digunakan untuk membedakan apakah klien mengalami depresi atau dimensia.
Pada lansia, depresi sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalahartikan dengan dimensia (Mubarak,
2006).

a.Inventaris Depresi Beck

Inventaris depresi beck
Skore Uraian
A. kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan sayatidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau berkecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami,
istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya berasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu
 yang baik.
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0 Saya tidak benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri saya
sendiri

H. Menarik diri dari sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent
dalam saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang saya bisa
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nagsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
5-7 = depresi ringan
8-15 = depresi sedang
>16 = depresi berat

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir:
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12 Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu Tidak
yang bermanfaat?
13 Sering kali khawatir akan masa depan? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang lain?
15 Berpikir bahwa hidup sangat menyenangkan sekarang? Ya
16 Sering kali merana? Tidak
17 Merasa kurang bahagia? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggarirahkan? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu yang baru? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? Tidak
24 Seringkali merasa kesal dengan hal sepele? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis? Tidak
26 Merasa sulit berkonsentrasi? Tidak
27 Menimati tidur? Ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa Hasil:
Terganggu  nilai 1
 Normal  nilai 0

Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal

12. Pengkajian Keseimbangan untuk klien lansia

Menurut Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian keseimbangan untuk
klien lansia yaitu :
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Instruksi :Dudukkan klien pada kursi beralas keras dan tanpa penahan
tangan, ujilah hal-hal dibawah ini :
a) Keseimbangan saat duduk
(1) Bersandar atau bertumpu pada kursi = 0
(2) Mantap, aman =1
b) Bangkit berdiri
(1) Tidak stabil bila tanpa bantuan = 0
(2) Mampu berdiri menggunakan kedua tangan untuk sokongan =1

(3) Mampu berdiri tanpa dibantu sokongan lengan sendiri = 2

c) Upaya untuk bangkit berdiri
(1) Tidak mampu tahan lama = 0
(2) Mampu untuk melakukan tetapi membutuhkan upaya lebih
satu kali =1
(3) Mampu bangkit berdiri dengan satu kali upaya = 2
d) Keseimbangan setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama)
(1) Tidak tetap (bergoyang, menggerakkan kaki) = 0
(2) Tetap stabil namun menggunakan tongkat atau penyokong
lainnya = 1
(3) Tetap stabil tanpa menggunakan tongkat atau penyokong
lainnya = 2
e) Keseimbangan saat berdiri
(1) Tidak stabil = 0
(2) Tetap stabil namun dengan kedudukan kaki yang lebar atau
menggunakan alat bantu = 1
(3) Kedudukan kaki yang sempit dan tidak memerlukan alat
penyokong = 2
f) Pertahankan akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat
mungkin dan dorong lembut area sternum sebanyak 3 kali)
(1) Mulai terjatuh =0
(2) Bergoyang dan menggapai-gapai namun akhirnya mendapat
keseimbangan =1
(3) Tetap stabil =2
 g) Mata tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6)
(1) Tidak stabil =0
(2) Stabil =1
h) Upaya untuk duduk
(1) Tidak aman (salah pikiran mengenai jauhnya jarak atau
terjatuh ke atas kursi) = 0
(2) Mempergunakan tangan = 1
(3) Gerakan yang halus serta aman = 2

B. Komponen gaya jalan atau gerakan

Instruksi : Pasien berdiri bersama dengan pasien kemudian berjalan dalam lorong
atau menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan kemudian pada
saat balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan tongkat bila pasien biasanya
menggunakannya.
Ayunan kaki kanan
a). Permulaan gaya berjalan
(1). Terdapat keraguan atau beberapa gaya untuk memulainya = 0
(2). Tidak ada keraguan
b). Panjangnya langkah dan tinggi tubuh pasien
(1) Tidak dapat melewati kaki kiri saat melangkah = 0
(2) Ayunan langkah melewati kaki kiri =1
(3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya = 0
(4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya = 1
 Ayunan kaki kiri
(1) Tidak dapat melewati kaki kanan saat melangkah = 0
(2) Ayunan langkah melewati kaki kanan = 1
(3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya = 0
(4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya 1
c). Kesimetrisan langkah
(1) Langkah kaki kiri dan kanan tidak sebanding = 0
(2) Langkah kaki kiri dan kanan seimbang = 1
d), Keberlanjutan langkah
(1) Berhenti atau tidak dapat melanjutkan langkah berikutnya = 0
(2) Langkah-langkah yang diayunkan tampak berkesimbungan =1
e). Jalur berjalan
(1) Ada penyimpangan = 0
(2) Penyimpangan langkah ringan atau menengah atau klien
menggunakan tongkat penyokong = 1
(3) Berjalan lurus tanpa adanya alat bantu =2
f). Bagian torso tubuh
(1) Adanya gerakan mengayun atau klien menggunakan alat
penyokong = 0
 (2) Tidak terjadi gerakan mengayun namun terjadi fleksi lutut atau
perentangan saat berjalan = 1
(3) Tidak terjadi gerakan mengayun, penggunaan lengan atau alat
sokong =2
g). Pertahankan keseimbangan saat berjalan
(1) Tumit-tumit terpisah = 0
(2) Tumit-tumit hampir bersentuhan saat berjalan =1

Interprestasi hasil :
0-8 = Resiko jatuh tinggi
9-18 = Resiko jatuh sedang
19-22 = Resiko jatuh rendah

DATA PENUNJANG: (Lab. Ro, EKG, Ct. Scan)

OBAT-OBATAN (Nama obat, dosis)

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT
ANALISA DATA

NO DATA INTERPRESTASI DATA MASALAH

FORMAT
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

FORMAT
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WAKTU/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/PARAF

FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA EVALUASI TTD/PARAF

S:

O:

A:

P: