OUTLINE PENGKAJIAN KELUARGA MODEL CALGARY

Nama Kepala Keluarga : ...............................................................

Anggota Keluarga yang hadir : ...............................................................
Pengkaji : ...............................................................
Tanggal pengkajian : ...............................................................
Tempat pengkajian : ...............................................................
Masalah kesehatan dan rujukan :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
A. PENGKAJIAN KELUARGA
I. STRUKTUR
a. Internal
1. Komposisi keluarga
N Nama Jenis Hubungan Pendidika Pekerjaa Keteranga
o Kelamin dengan n n n
KK

Hasil Pemeriksaan Fisik

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

- Bagaimana komposisi anggota keluarga ?

- Bagaimana komitmen dan keterikatan antara anggota unit yang mencakup pula kewajiban
masa depan ?
- Bagaimana pengasuhan, fungsi perlindungan, makanan dan sosialisasi anggotanya ?
- Bagaimana ide-ide anggota keluarga tentang hubungan yang signifikan bagi mereka dan
pengalaman mereka tentang kesehatan dan penyakit individu ?
- Apakah perubahan komposisi bersifat menetap atau sementara ?

2. Jenis Kelamin (Gender)

- Bagaimana prinsip pengorganisasian fundamental dari system keluarga ?
- Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga laki-laki dan
pengalamannya?
- Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga perempuan dan
pengalamannya ?
- Bagaimana pengakuan keluarga pada maskulinitas dan feminitas ?
- Apakah ada masalah ?

3. Orientasi Seksual
- Apakah keluarga mengetahui tentang orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual,
heterosexism ?
- Bagaimana pendapat keluarga terhadap orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan
biseksual, Heterosexism ?
- Apakah ada anggota keluarga yang berorientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan
biseksual, Heterosexism?
- Bila ada, apakah keluarga menerima / merasa nyaman dengan adanya orientasi seksual
tersebut ? Mengapa?
 4. Tingkat urutan (rank order)
- Bagaimanan susunan anak dalam keluarga sesuai usia /urutan kelahiran, jenis kelamin
dan jarak kelahiran ?
- Bagaimana pengaruh posisi/ urutan anak dalam keluarga ?
- Bagaimana kepribadian anggota keluarga ?
- Pernahkah mengalami keguguran ?

5. Subsistem
- Apakah terdapat subgroup dalam keluarga serta bagaimana pengaruhnya ?
- Bagaimana pandangan anggota keluarga yang lain terhadap kelompok tersebut?
- Kelompok mana yang paling berpengaruh dan bagaimana pengaruhnya?
- Adakah pengganti subsistem pasangan?
- Apakah seorang anak berperan sebagai orang tua (pengganti ayah/ ibu)?

6. Batasan keluarga
- Bagaimana keterlibatan anggota keluarga dalam keluarga ?
- Bagaimana sifat dari batasan dalam sebuah keluarga, apakah bersifat terbuka, kaku, atau
permeable ?
- Bagaimana sifat dari batasan dalam keluarga bila dalam kondisi penambahan orang baru
maupun pada saat kehilangan anggota keluarganya ?
- Siapa anggota keluarga yang paling perhatian?
- Kepada siapa biasanya anggota keluarga berbagi saat senang dan sedih ?

b. External
1. Keluarga besar (extended family)
- Apakah ada pengaruh keluarga besar? Bila ada, jelaskan.
- Apakah ada dukungan pada saat dibutuhkan? Dengan telpon/ e-email/ kedekatan fisik?
Bila ada, jelaskan.
- Dimanakah orang tua Anda tinggal?
- Berapa sering anda mengunjungi mereka ( orangtua) ?
- Bagaimana dengan saudara perempuan atau laki-laki ?
- Keluarga yang mana yang tidak pernah anda temui ?
- Keluarga yang mana yang relative dekat dengan anda? Siapa menelpon dia? Berapa
sering?
- Siapa yang diminta tolong jika ada masalah muncul dalam keluarga?
- Jenis bantuan apa yang anda minta ?
- Apakah anda bersedia jika mereka meminta bantuan anda?

2. Sistem lebih luas (Larger System)

- Siapa yang terlibat dalam pelayanan kesehatan keluarga ?
- Bagaimana hubungan antara keluarga dengan system yang lebih luas?
- Apakah interaksi secara teratur? Jelaskan.
- Apakah mereka berhubungan secara simetris atau komplementer?
- Apakah larger system overconcerned/ Overinvolved/ Underconcerned/ Underinvolved?
- Apakah keluarga disalahkan untuk masalah dalam sistem yang lebih besar?
- Apa keinginan keluarga untuk dapat membantu keluarga?
- Apakah perawat diminta untuk mengambil reponsibility untuk tugas sistem lain ?
- Bagaimana keluarga dan pembantu mendefinisikan masalah?
- Apakah ada agen professional yang datang ke rumah (dari keluarga, perawat keluarga) ?
- Apakah menggunakan system pelayanan kesehatan, siapa pengguna yang paling sering,
siapa yang paling bertentangan.
c. Konteks
1. Etnis
- Etnis apa yang dianut oleh keluarga?
- Apakah keluarga membentuk jaringan sosial dengan etnis yang sama?
- Apakah jaringan sosial dengan sesama etnis saling memberikan bantuan atau saling
tolong menolong?
- Apakah terdapat aspek etnis yang mempengaruhi terhadap penyakit yang diderita?
- Apakah aspek etnis mempengaruhi keyakinan keluarga ketika melakukan konsultai
dengan tenaga kesehatan?
- Apa makna kesehatan bagi keluarga?
- Bagaimana cara keluarga mengetahui kondisi kesehatannya?

2. Ras
- Ras apa yang dianut oleh keluarga?
- Apakah ada perbedaan antar keluarga dalam ras yang sama seperti misalnya dalam
membesarkan anak-anak?

3. Kelas Sosial
- Apakah kelas sosial mempengaruhi keluarga dalam keyakinan terhadap perawatan
kesehatan, nilai, dan interaksi diantara keluarga?
- Apakah penyakit yang diderita mempengaruhi masalah finansial keluarga?
- Apakah keluarga sudah pernah pindah rumah dalam 5 tahun terakhir?
- Apakah dengan pindah rumah memberi pengaruh terhadap keluarga?
- Bagaimana situasi keuangan mempengaruhi layanan kesehatan yang digunakan?
- Apakah pekerjaan memberikan dampak terhadap tingkat stress keluarga?

4. Agama dan Spiritual

- Apa agama yang dianut oleh keluarga?
- Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan?
- Dengan siapakah keluarga menceritakan masalahnya dalam mengatasi penyakit yang
dialami ?
- Apakah keyakinan spiritual yang dianut memberikan dukungan kepada keluarga?
- Siapakah dari anggota keluarga yang memberikan motivasi untuk selalu meningkatkan
spiritual untuk mengatasi masalah yang dialami ?
- Apakah keluarga menemukan doa, keyakinan dan agama lain yang membantu dalam
mengatasi masalah keluarga?

5. Lingkungan
- Bagaimana kondisi lingkungan rumah ?
Denah Rumah :
- Layanan masyarakat apa yang digunakan oleh keluarga?
- Adakah layanan masyarakat yang ingin diikuti tetapi tidak tahu bagaimana
menghubungi?
- Bagaimana tingkat kenyamanan keluarga dengan tetangga (gunakan skala 1 -10)
- Apa yang membuat keluarga merasa lebih nyaman berada di lingkungan daripada
keluarga berdiam diri di rumah?
Genogram Keluarga ( 3 generasi )

Ecomap

II. PERKEMBANGAN
a. Tahap Perkembangan (keluarga berada pada tahap perkembangan berdasarkan tipe keluarga )
yaitu :
1. Tipe keluarga kelas menengah
a) Tahap Meninggalkan rumah: remaja muda (single) yang mulai hidup mandiri/tidak
lagi bergantung pada orang tua.
- Siapakah diantara ayah atau ibu yang lebih mendukung pilihan anda dalam
menentukan karir dan kehidupan anda ?
- Dengan cara apa ayah/ ibu mengungkapkan dukungan mereka terhadap pilihan yang
anda buat ?
- Bagaimana sikap saudara anda melihat reaksi orang tua anda terhadap pilihan karir
yang akan anda ambil ?
- Jika ayah anda merupakan orang yang paling menyetujui pilihan karir anda,
bagaimana ibu anda akan bereaksi ?

b) Tahap membangun keluarga baru.

- Keluarga siapa yang paling mendukung pernikahan kalian ?
- Bagaimana saudara anda mengekspresikan reaksi mereka bahwa mereka mendukung
pernikahan kalian ?
- Bagaimana pendapat kalian mengenai hubungan dalam pernikahan yang di perlihatkan
orang tua kalian masing-masing ?
- Model hubungan pernikahan yang seperti apa yang akan kalian pilih untuk diterapkan
dalam membangun hubungan pernikahan kalian sendiri ?
- Apa yang paling mempengaruhi hubungan antara pasangan anda sekarang
c) Tahap Keluarga dengan anak kecil.
- Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk merawat atau bermain dengan anak
anda ?
- Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk kehidupan pernikahan anda ?
- Apakah pola pengaturan waktu untuk anak dan keluarga sudah dianggap pas bagi anda
berdua ?
- Jika anak anda ingin lebih dekat dengan anda, apa yang dia katakan pada anda ?

d) Tahap Keluarga dengan anak remaja.

- Apa saja kira-kira yang sekarang anak anda miliki yang mereka tidak memilikinya
dulu saat masih kecil ?

Pertanyaan untuk anak mereka

- Bagaimana menurut anda mengenai apa yang akan dilakukan orang tua ketika saudara
perempuan anda yang paling muda ingin menghabiskan malamnya/kencan dengan
temannya ?
- Apakah yang dilakukan orang tua anda berbeda dengan apa yang dilakukannya kepada
anda dulu ketika melakukan hal yang sama ?
- Dengan menggunakan penilaian skala 1 s/d 10 berapa nilai yang akan anda berikan
pada orang tua anda atas keberaniannya mengatakan tidak pada narkoba ?
 e) Tahap melepas anak mandiri
- Bagaimana orang tua anda mempersiapkan anda untuk memulai hidup mandiri ?
- Apa yang berbeda dari pengalaman anda dulu ketika memulai hidup mandiri dan
bagaimana anak anda sekarang meninggalkan rumah anda untuk mulai hidup
mandiri ?
- Apakah orang tua anda merasa bersalah, buruk atau yang lain ketika pertama kali
anda hidup mandiri dan meninggalkan rumah ?
- Siapa, diantara ayah atau ibumu, yang lebih merasa kehilangan ketika anda
meninggalkan rumah untuk hidup mandiri ?
- Jika, anak anda akan memulai hidup baru mereka dengan pasangan masing-masing,
apa yang anda harapkan mereka lakukan, apakah anda berharap mereka melakukan
hal yang berbeda dengan yang anda lakukan dulu ?
- Jika orang tua anda masih hidup, apakah anda akan mendiskusikan masalah ini
dengan mereka ?

f) Tahap keluarga di usia senja/tahap akhir.

- Jika anda bisa kembali ke masa lalu, apa yang akan anda lakukan, hal yang menurut
anda paling menyenangkan untuk dilakukan ?
- Menurut anda, apa yang paling membuat anda merasa bahagia ?
- Apa yang anda harapkan untuk dilakukan anak anda agar mereka dapat tumbuh lebih
baik daripada anda ?
- Apa yang anda harapkan anak anda akan ikuti dari anda ?
- Bila kesehatan anda menurun, apa rencana anda dan anak anda untuk mengatasi
masalah yang muncul akibat penuaan misalnya schizophrenia ?

2. Tipe keluarga dengan perceraian dan setelah perceraian

- Bagaimana anda menjelaskan kepada diri anda sendiri mengenai alasan untuk bercerai ?
- Siapa diantaraa anda berdua yang mengungkapkan ide perceraian pertama kali ?
- Dalam hal ini, siapa meninggalkan siapa ?
- Siapa diantara anda dan pasangan anda yang paling bersemangat untuk merencanakan
untuk semua anggota keluarga ?
- Bagaimana mantan pasangan anda berpendapat mengenai pola asuh anak anda ketika
sudah bercerai ?
- Bagaimana respon anda terhadap sikap pasangan anda mengenai pengasuhan anak pasca
perceraian ?
- Semenjak perpisahan dengan pasangan nada, bagaimana reaksi anak anda, apakah anda
melihat ada yang berbeda ?
- Bagaimana pendapat mertua anda tentang kelanjutan hubungan anak anda dengan
mereka?
- Bagaimana pendapat anak anda mengenai hal tersebut ?
- Metode apa yang kkira-kira efektif untuk mencegah memburuknya hubungan anda
dengan mantan pasangan anda ?
- Saran apa yang akan anda berikan kepada pasangan lain yang bercerai tentang
menghindari konflik dengan mantan pasangan ?
- Bagaimana anak anda membantu anda dan mantan pasangan untuk tetap menjaga
hubungan tetap stabil ?
 3. Keluarga dengan pernikahan kembali (remarried)
- Apa yang berbeda antara anda dan mantan pasangan anda tentang bagaimana
memulihkan diri dari trauma pada pernikahan pertama ?
- Apa yang bisa membantu anda mengatasi ketakutan ketika memutuskan untuk menikah
kembali ?
- Bagaimana tentang bentuk sebuah keluarga baru ?
- Bagaimana mantan pasangan anda bersikap kepada anak-anak anda ?
- Apa kira-kira yang dipikirkan anak anda mengenai sikap anda tentang konflik yang
mereka alami, apakah mereka berpikir anda cukup membantu ?
- Saran apa yang bisa anda berikan kepada keluarga tiri lain mengenai membentuk
keluarga baru ?
- Apa yang paling membuat anda bangga ketika bisa membuat keluarga baru ini bisa
beradaptasi dengan baik ?

4. Perbandingan antara keluarga kelas atas dan keluarga dengan penghasilan rendah.
- Apakah keluarga berada pada kelas atas atau dengan penghasilan rendah ?

5. Keluarga dengan anak adopsi

- Apakah ikatan adoposi memberikan keuntungan baik bagi keluarga kandung si anak
maupun keluarga yang mengadopsinya ?
- Apakah adopsi memastikan bahwa anak akan mendapatkan cinta dan rasa aman yang
lebih baik, menurunnya perasaan malu dan bersalah dari orang tua kandungnya ?
- Bagi keluarga yang mengadopsi, apakah proses ini meningkatkan empati kepada orang
tua kandung ?
- Apakah menurut keluarga masalah adopsi ini ini akan menjadi suatu hal yang terbuka
untuk dibicarakan ketika anak mereka sudah sampai pada tahap pre-school sebagai fakta
yang harus mereka ketahui ?

b. Tugas Perkembangan
- Bagaimana tugas perkembangan keluarga berdasarkan tahapan perkembangan keluarga
tersebut (sesuai dengan tipe keluarga) ?

c. Attachment (kasih sayang dalam keluarga)

- Bagaimana hubungan antara anggota keluarga ?
Beberapa symbol yang digunakan dalam diagram attachment sebagai berikut :
- = Laki-laki
- = Perempuan
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kuat
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sedang
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang kurang
- = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kurang
- = Tidak ada hubungan Kasih sayang dalam keluarga

Diagram attachment :

III. FUNGSIONAL
a. Fungsi Instrumental
- Bagaimana fungsi keluarga mengacu pada kegiatan rutin kehidupan sehari-hari seperti makan,
tidur, menyiapkan makanan, menyiapkan pakaian dan sebagainya baik bagi yang sehat
maupun yang sakit ?
b. Fungsi Ekspresive
1. Komunikasi emosi
- Siapa dalam keluargamu yang cenderung untuk memulai mengungkapkan tentang
perasaan ?
- Bagaimana kamu dapat mengatasi ketika ayahmu mempunyai perasaan senang, marah,
sedih ?
- Bagaiman dengan ibumu ?
- Apa akibatnya ketika kamu marah dengan anakmu ?
- Apa yang ibumu lakukan ketika ayahmu marah ?
- Ketika nenekmu mengexpresikan kesedihan untuk orang tuamu bagaiman menurutmu
reaksi orang tuamu ?
- Ketika kakakmu sudah melakukan suatu tindkan membunuh dalam sebuah insiden, apa
yang keluargamu bantu untuk mengatasi kesedihannya ?
- Observasi: Bagaimana anggota keluarga dapat mengekspresikan kemarahan/emosinya
ketika adanya suatu masalah.

2. Komunikasi verbal
- Siapa diantara keluargamu yang komunikasinya baik dan lancar secara verbal ?
- Ketika kamu memulai dari anakmu yang laki-laki yang kecil apa reaksi darinya?
- Ketika anak remajamu bicara secara langsung tentang bagaimana menggunakan kondom,
apa yang akan kamu lakukan ?
- Jika anak remajamu mengatakan denganmu dan suamimu tentang keamanan sex, apa
yang reaksi dan apa yang kau fikirankan ?
- Apa jalan yang kamu dan suami lakukan untuk percakapan langsung ?
- Pada anggota keluarga dengan gangguan bicara mungkin dapat ditanyakan pada keluarga
komunikasi apa yang sering digunakan dalam berkomunikasi sehari-hari ?

3. Komunikasi nonverbal
- Observasi : Komunikasi tidak langsung dari lawan bicaranya yaitu melalui nada
bicaranya atau menangis, tatapan mata, ekspesi muka sehingga dapat menilai sejauh
mana sikap lawan bicara kita dalam saat berkomunikasi ?
- Bagaimana keluarga memberikan dorongan emosional kepada anggota keluarga yang lain
dengan menggunakan komunikasi verbal dan nonverbal ?

4. Komunikasi Sirkular
- Bagaimana timbal balik dari komunikasi antara anggota keluarga ?
- Sebelumnya tanyakan kepada anggota keluarga tentang konteks diskusi yang mereka
dilakukan ?
- Bagaimana pola komunikasi antara anggota keluarga atau antara perawat dan keluarga,
apakah bersifat adaptif atau tidak ?

5. Pemecahan Masalah
- Bagaimana keyakinan keluarga keyakinan keluarga tentang kemampuan dan kesuksesan
masa lalu dalam memecahkan masalahnya sendiri secara efektif ?
- Sejauhmana pengaruh keyakinan keluarga mengidentifikasi masalah ?
- Siapa yang mengidentifikasi masalah tersebut pertama kali ?
- Bagaimana pola solusi dalam keluarga ?
- Sumber daya apa yang diandalkan untuk membantu dari dalam mapun dari luar keluarga?
- Apakah keluarga mengetahui dampak dari penyelesaian masalah tersebut misalnya
adanya biaya ?
6. Peran
- Bagimana pengaruh sanksi dan norma yang berlaku terhadap penampilan peran dalam
keluarga oleh anggota keluarga ?
- Bagaimana anggota keluarga dapat mengatasi masalahnya dengan perannya masing-
masing ?
- Apakah ada peran konflik atau kerjasama ?
- Apakah peran dibedakan berdasarkan usia, tingkatan, jenis kelamin, kelas sosial atau
budaya ?
- Apakah wanita lebih banyak terlibat / berperan dalam keluarga ?
- Apakah laki-laki kurang mendengarkan wanita dalam keluarga tentang stres dalam
keluarga ?
- Bagimana peran formal yang telah disepakati dalam norma masyarakat dan diakui oleh
keluarga ?
- Bagaimana peran informal anggota keluarga ?
- Bagaimana peran keluarga berevolusi ?
- Apa dampak pada fungsi keluarga ?
- Apakah keyakinan yang dibutuhkan keluarga dapat diubah berhubungan dengan peran ?
- Pada siapa Anda akan pergi ketika Anda memerlukan seseorang untuk berbicara ?
- Apakah efek bila ada konflik peran atau regangan peran ?

7. Influence and Power

- Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga?
- Siapa yang suka mendominasi pembicaraan antara anggota keluarga?
- Bagaimana pola penerapan disiplin dalam keluarga? Siapa yang membuat aturan dalam
keluarga?
- Apa yang dilakukan jika ada anggota keluarga yang tidak mematuhi aturan dalam
keluarga? Siapa yang memberikan hukuman?
- Bagaimana pendapat dan perasaan masing-masing anggota keluarga terhadap aturan yang
diterapkan dalam keluarga?
- Bagaimana masing-masing anggota keluarga menunjukkan pengaruh dan kekuasaannya?
- Siapa yang paling berpengaruh dan berkuasa dalam keluarga?

8. Beliefs
Bagaimana keyakinan anggota keluarga tentang masalah kesehatan, antara lain tentang :
- Keyakinan tentang penyebab penyakit, proses perawatan, prognosis penyakit, peran dari
tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan, peran keluarga, pengontrolan,
penyembuhan, religi dan spiritual?
- Pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan, meliputi: pengaruh keluarga dalam
pemanfaatan sumber daya internal dan eksternal untuk mengatasi masalah kesehatan, dan
pengaruh keluarga terhadap medikasi dan perawatan?
- Pengaruh masalah kesehatan terhadap keluarga, seperti respon pasien terhadap penyakit,
respon anggota keluarga terhadap penyakit, kesulitan dan perubahan yang dirasakan
terkait dengan masalah kesehatan?
- Kekuatan berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini?
- Kekhawatiran berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini?
9. Alliances and Coalitions
- Bagaimana hubungan antara ayah dengan ibu?
- Bagaimana hubungan antara ayah dengan anak?
- Bagaimana hubungan antara ibu dengan anak?
- Bagaimana hubungan diantara anak-anak (kakak dengan adik)?
- Bagaimana hubungan antara anggota keluarga dengan kelurga besar (misalnya kakek,
nenek, paman, bibi, sepupu, cucu, dan lain-lain)?
- Bagaimana hubungan antara keluarga dengan tetangga sekitar?
- Bagaimana hubungan antara keluarga dengan perawat/petugas kesehatan lain?
 - Apa saja hambatan yang terjadi dalam hubungan-hubungan tersebut? Jelaskan!
- Bagaimana intensitas hubungan-hubungan tersebut?
- Bagaimana keluarga menerima adanya anggota baru dalam keluarga?
- Bagaimana keluarga menghadapi kematian anggota keluarga?
- Bagaimana keluarga menerima dan menghadapi anggota keluarga yang sakit?
- Dengan siapa saja anak-anak bermain? Apakah sering terjadi perkelahian? Dengan siapa
perkelahian itu terjadi? Siapa yang memulai perkelahian? Siapa yang mengakhiri
perkelahian?

B. HIPOTESIS / KESIMPULAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
C. TUJUAN DAN RENCANA
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D. TANDA TANGAN
................

Atau hasil pengkajian dapat ditulis dalam bentuk sebagai berikut :

Outline pengkajian Model Calgary

Nama KK : ...................
Anggota keluarga yang hadir : ...................
Pengaji : ...................
Tanggal Pengkajian : ...................
Tempat pengkajian : ...................

I. Masalah kesehatan dan rujukan

II. Komposisi keluarga
III. Keterikatan keluarga
IV. Riwayat keluarga dan tumbuh kembang
V. Kekuatan keluarga dan masalah
VI. Hipotesis/ kesimpulan
VII. Tujuan dan rencana
VIII. Tanda tangan