Pertanyaan pengkajian:

1. Data Demografi
a. Nama lengkap ibu/bapak siapa?
b. Ibu/bapak biasa dipanggil apa? (nama panggilan)
c. Apakah ibu/bapak memiliki nama keluarga (marga)?
d. Dimana ibu/bapak tinggal?
e. Sudah berapa lama tinggal ditempat tersebut?
f. Tempat lahir bapak/ibu dimana? Tanggal lahirnya kapan?
2. Data biologis
a. Apakah ibu/bapak memiliki riwayat penyakit yang pernah ibu derita selama
ini?
b. Apakah ibu/bapak memiliki penyakit turunan?
3. Faktor Teknologi
a. Kendaraan atau alat transportasi apa yang biasanya ibu/bapak gunakan
sehari-hari?
b. Ibu/bapak sehari-hari berkomunikasi menggunakan bahasa apa?
Menggunakan alat komunikasi apa?
c. Ibu/bapak menggunakan sarana transportasi apa untuk menuju ke fasilitas
kesehatan?
d. Kegiatan rekreasional apa yang sering dilakukan oleh keluarga?
e. Bagaimana pendapat ibu mengenai imunisasi, transfusi dan injeksi?
f. Bagaimana respon ibu terhadap teknologi kesehatan?
g. Apa saja sarana dan prasarana layanan kesehatan di sekitar kediaman
ibu/bapak?
4. Faktor Agama dan Filosofi
a. Mohon maaf ibu/bapak, agama apa yang dianut?
b. Apakah bapak/ibu keberatan jika diperiksa oleh petugas kesehatan yang
berjenis kelamin berbeda?
c. Bagaimana pandangan ibu terhadap penyakit yang diderita?
d. Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi sakit yang berhubungan dengan hal-
hal ghaib?
e. Bagaimana pendapat ibu tentang sehat-sakit?
5. Faktor sosial dan ikatan kekerabatan
a. Bolehkah ibu/bapak ceritakan tentang orang terdekat ibu/bapak dan apakah
mereka mengerti ibu/bapak?
b. Bagaimana lingkungan sosial berpengaruh pada kehidupan anda khususnya
kehidupan kesehatan anda, gaya hidup, bagaimana perhatian sesorang dalam
kehidupan anda, bagaimana cara keluarga anda berespon tentang kepedulian
dalam keluarga, apakah mereka bertanggung jawab bila ada keluarga yang
sakit?
 c. Bapak/ibu sudah menikah atau belum?
d. Berapa jumlah anak angkat/kandung?
e. Bapak/ibu dirumah tinggal dengan siapa?
f. Tindakan apa yg keluarga lakukan bila ada anggota kelg yg sakit?
g. Bagaimana hubungan bapak/ibu dalam keluarga?
h. Bagaimana peran ibu/bapak dalam keluarga?
i. Bagaimana cara mendiskusikan masalah dalam keluarga?
j. Bagaimana ibu/bapak berespon ketika mendapat pertanyaan dari keluarga?
k. Apakah hobi ibu/bapak?
l. Kegiatan sosial apa saja yang diikuti?
m. Apakah kegiatan sosial tsb membut bapak/ibu senang?
n. Apa yang bapak/ibu kerjakan bila ada waktu luang?
o. Ketika bapak/ibu masih kecil, siapa yang berpengaruh dalam hidup
bapak/ibu?
p. Apa arti kerja buat bapak/ibu?
6. Nilai-nilai budaya, kepercayaan dan pandangan hidup
a. Apa pengertian budaya menurut bapa/ibu?
b. Apa arti penting budaya yg dimiliki?
c. Klien berasal dari suku/ras/etnis/bangsa apa?
d. Apakah klien mempunyai kepercayaan berdasarkan suhu atau bangsa yg
berhubungan dengan sehat sakit?
e. Bagaimana pandangan hidup ibu berhubungan dengan sehat sakit?
7. Faktor politik dan hukum
a. Apakah klien mengikuti salah satu partai politik?
b. Apa kedudukan klien dalam partai politik tersebut?
c. Bagaimana pandangan klien tentang politik? Halal atau haram?
d. Apakah pandangan politik tsb mempengaruhi kondisi sehat-sakit klien?
e. Apa sangsi atau aturan kebijakan yang dianut oleh keluarga klien?
8. Faktor Ekonomi
a. Berapa pendapatan klien per bulannya?
b. Apakah ada penghasilan tambahan?
c. Apakah pendapatan klien tsb dirasa cukup oleh klien?
d. Apakah ada kelebihan pendapatan yang ditabung?
e. Sumber pembiayaan kesehatan klien dari mana ya?
f. Apakah klien mengikuti program asuransi?
g. Apakah klien percaya dengan asuransi?
9. Faktor pendidikan
a. Apa pendidikan terakhir klien?
b. Apa arti sehat atau kondisi yang bagus bagi klien, sesuai dengan ilmu yang ibu
miliki?
c. Apa arti sakit atau kondisi yang buruk bagi klien, sesuai dengan ilmu yang ibu
miliki?
d. Jenis penyakit apa yang sering diderita keluarga?
e. Apa yang dilakukan klien atau kelg jika mengalami kejadian sakit seperti
sekarang?
f. Apa yang klien harapkan dari petugas kesehatan yang sedang menolong atau
memulihkan kesehatan anda?
g. Apa persepsi ibu mengenai pendidikan? Apakah pendidikan penting atau
tidak?