Nama

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan terakhir :
No tlp

A. Riwayat dan tahap perkembangan

1. Apakah bapak dan ibu sudah mempunyai anak ?
2. Berapa lama bapak dan ibu menikah ?
3. Apakah bapak dan ibu sudah mempunyai rencana untuk seera
mempunyai keturunan?
4. Apakah sebelumnya bapak dan ibu mempunyai riwayat sakit ?
B. Pengkajian lingkungan
1) Struktur keluarga
a. Sehari-hari bpk dan ibu berkomunikasi menggunakan bahasa apa ?
2) Fungsi keluarga
a. Apektif
1) Apakah bapak dan ibu sudah mengenal tetangga di sekitar tempat
tinggal bapak dan i bu ?
2) Sebelum kesini bapak dan ibu sebelumnya sudah ke pelayanan
kesehatan ?
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan kesehatan
1) Apakah pola istirahat bapak dan ibu terpenuhi ? berapa jam dalam 1
hari ?
a) mengenal masalah
1. apakah masalah kesehatan yang di alami sekarang ?
2. apakah ibu mengetahui penyakit apa itu ? (pengertian,tanda
gejala,penyebab dan yang mempengaruhinya )
3. apakah menurut bapak atau ibu masalaah tersebut penting ?
b) pengambilan keputusan
1. apabila mendapat masalah, sejauh mana kemampuan bapak dan
ibu mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah yang di alami ?
2. apakah masalah kesehatan yang di alami sekarang ?
3. apabila bapak dan ibu mendapat masalah/berselisih paham
terhadap masalah kesehatan yang di alami . bagaiman cara bapak
dan ibu menanganinya ?
4. Apakah dengan sakit yang di alami bapak dan ibu merasa takut
akan akibat dari penyakit tersebut ?

5. apakah bapak dan ibu mempunyai anggapan negatif terhadap sakit

yang di derita sekarang ?
6. apakah bapak dan ibu dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang
ada ?
7. bagaimana tingkat kepercayaan bapak dan ibu terhadap tenaga
kesehatan ?
8. apakah sebelumnya bapak sudah melakukan tindakan terkait
penyakit yang di derita ? apa tindakannya ?
9. Menurut bapak dan ibu tindakan itu benar/salah ?
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
1. Apaka bapak dan ibu tahu bagaimana cara penanggulangan sakit
yang di derita oleh bapak/ ibu ?
2. Apakah di rumah bapak dan ibu menyediakan obat-obatan untuk
menangani bapak/ibu apabila mengalami sakit ?
3. Apakah bapak dan ibu mempunyai pandangan negatif terhadap
obat atau apapun unntuk menanggulangi sakiit bapak dan ibu ?
Apakah bapak dan ibu mengetahui manfaat dan keuntungan apabila
bapa dan ibu merawat lingkungan ?
4. Apakah bapak dan ibu tahu upaya peninhgkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit terkait lingkungan sekitar rumah bapak dan
ibu ?
5. Apakah bapak dan ibu merasa takut terhadap pengobatan dari
tenaga medis ?
6. Bagaiman pandangan bapak dan ibu berkaitan dengan upaya
perawatan dan pencegahan penyakit ?
d) Kemampuan keluarga memlihara lingkungan
1. Menurut bapak dan ibu apakah dengan merawat lingkungan hal itu
dapat menimbulkan kehidupan yang sehat ?
2. Menurut bapak dan ibu bagaimana pentingnya kebersihan
lingkungan sekitar rumah bapak dan ibu ?
3. Apakah bapak dan ibu mengetahui pencegahan penyakit menular
terkait rumah dan lingkungan bapak dan ibu ?
4. Apakah bapak dan ibu sering bekerjasama membersihkan rumah
dan lingkungan rumah bapak dan ibu ?
e) Memanfaatkan fasilitas kesehatan
1. Apakah bapak dan ibu sebelumnya sudah mengetahui fasilitas
kesehatan yang ada di lingkungan sekitar tempat tinggal ?
2. Apakah bapak dan ibu tahu keuntungan dari bfasilitas kesehatan ?
3. Sejauh mana kepercayaan bapak dan ibu terhadap fasilitas dan
tenaga kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal ?
4. Apaka sebelumnya bapak danibu punya pengalaman kurang baik
terhadap petugas dan fasilitas kesehatan ?
5. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh bapak dan ibu ?
d. Fungsi refroduksi
1. Rencananya bapak dan ibu ingin mempunyai berapa anak ?
2. Apakah sebelumnya bapak dan ibu pernah menggunakan alat
kontrasepsi ?
3.
e. Fungsi ekonomi
1. Berapa penghasilan bapak perbulannya ?

2. Apakah dengan penghasilan bapak tersebut . bapak dan ibu

dapat memnuhi kebutuhan sehari-hari ?
3. Apakah bapak dan ibu mengikuti jaminan kesehatan
semisalnya BPJS ?
f. Stres dan koping kelurga
1. Apakah bapak dan ibu mengetahui apabila bapak atau ibu
mempunyai masalah ?
2. Apa yang bapak dan ibu lakukan apabila ada masalah dalam
keluarga atau masalah dari luar ?
3. Apakah sebelumnya bapak dan ibu mempelajari pemecahan
masalah ?
4. Apabila salah satu dari bapak dan ibu mendapat masalah ,
bagaimana sikap bapak atau ibu terhadap pasangan ?
g. Harapan keluarga
1. Apa harapan ibu dan bapak setelah berkonsultasi dan di datangi
oleh petugas kesehatran