Responden No :

Nama (Inisial) :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

Pertanyaan
1. Apakah keluarga bapak/ibu pernah dikunjungi oleh perawat dari Puskesmas dalam rangka
memberikan pembinaan dalam tiga bulan terakhir?
a. Ya, > 4 kali kunjungan
b. Ya, sebanyak dua kali kunjungan
c. Ya, sebanyak sekali kunjungan/yidak pernah
2. Dimana keluarga bapak/ibu menerima perawat yang datang memberikan pembinaan tentang
asuhan keperawatan?
a. Rumah sendiri, bersama seluruh anggota keluarga
b. Rumah sendiri, tetapi anggota keluarga tidak lengkap
c. Rumah tetangga, bersama seluruh anggota keluarga
3. Sebelum perawat berkunjung di rumah keluarga bapak/ibu, apakah ada di lakukan
perjanjian/kontrak waktu dengan keluarga sebelumnya?
a. Ya, ada
b. Hanya melalui pesan saja
c. Tidak ada
4. Apakah perawat yang berkunjung ke rumah keluarga bapak/ibu telah menyampaikan maksud dan
tujuannya?
a. Ya
b. Tidak jelas
c. Tidak ada
5. Jika perawat berkunjung kerumah keluarga bapak/ibu, berapa lama waktu yang digunakan oleh
perawat dalam memberikan pembinaan?
a. Setengah sampai satu jam
b. satu jam
c. Hanya mampir saja
6. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan diskusi bersama-sama dengan perawat dalam rangka
melakukan rencana keperawatan yang akan disampaikan kepada keluarga?
a. Ya
b. Hanya dilakukan oleh perawat saja
c. Tidak ada
7. Apakah keluarga bapak/ibu mendapatkan pembinaan keperawatan dari perawat sesuai dengan
rencana yang telah disepakati?
a. Ya, sesuai rencana yang telah disusun
b. Tidak, rencana disusun kembali
c. Tidak sesuai dengan rencana yang telah disepakati
8. Seberapa besar masalah kesehatan yang keluarga bapak/ibu rasakan saat ini mempengaruhi
aktivitas sehari-hari?
a. Sangat berpengaruh untuk keluarga dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari
b. Berpengaruh, tetapi dapat diatasi bersama-sama dalam keluarga
c. Tidak berpengaruh/tidak dirasakan
9. Bagaimana keluarga bapak/ibu menyampaikan/mengungkapkan masalah kesehatan yang sedang
dihadapi?
a. Menyampaikan secara berurutan dengan jelas, mulai dari munculnya masalah kesehatan
sampai dengan cara mengatasinya.
b. Menyampaikan secara jelas apa yang dirasakan pada saat itu saja
c. Menyampaikan hanya sebagian saja, seperti yang dapat kami ingat saja
10. Menurut keluarga bapak/ibu apa yang dimaksud dengan masalah kesehatan tersebut?
a. Gangguan secara menyeluruh, yang meliputi sakit penyakit, sosial budaya, dan psikologis
b. Gangguan karena anggota keluarga ada yang sakit
c. Gangguan dalam melaksanakan pekerjaan dan pendidikan
11. Kemana keluarga bapak/ibu meminta pertolongan jika ada salah satu dari anggota keluarga yang
mengalami sakit penyakit?
a. Puskesmas/Pustu, Polindes, tempat dokter praktek dan rumah sakit terdekat
b. Mengobati sendiri sesuai dengan pengetahuan dan anjuran orang lain
c. Pada orang pintar/dukun/tukang urut
12. Mengapa keluarga bapak ibu memilih sarana kesehatan seperti Puskesmas/rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan?
a. Disamping mendapatkan pengobatan dan perawatan, juga mendapatkan informasi kesehatan
b. Mudah dan dekat dari tempat tinggal
c. Biaya yang dikeluarkan murah
13. Yang dimaksud dengan sarana fasilitas pelayanan kesehatan adalah?
a. Rumah sakit, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes/Poskesdes, dan Balai Pengobatan,
serta tempat dokter praktek
b. Tempat pengobatan alternatif seperti tukang urut/pijat, dukun kampung dan orang-orang
pintar
c. Toko obat, apotik serta warung obat
14. Selama dilakukan kunjungan dan pembinaan oleh perawat/petugas kesehatan, apakah keluarga
bapak/ibu telah mendapatkan pengetahuan tentang tindakan keperawatan sederhana?
a. Ya
b. Tidak pernah/tidak tahu
c. Tidak jelas
15. Berdasarkan tindakan keperawatan sederhana yang diberikan oleh perawat/petugas kesehatan
kepada keluarga bapak/ibu, apakah bertentangan dengan norma-norma atau kebiasaan yang ada
dalam keluarga?
a. Tidak bertentangan
b. Bertentangan
c. Sangat bertentangan
16. Menurut keluarga bapak/ibu, tindakan keperawatan sederhana yang telah disampaikan atau
diajarkan oleh perawat/petugas kesehatan mudah untuk dilaksanakan?
a. Ya, mudah dan dapat dilakukan
b. Susah untuk dilakukan sendiri
c. Tidak mengerti
17. Apakah tindakan keperawatan sederhana yang diberikan oleh petugas kesehatan kepada keluarga
bapak/ibu bermanfaat untuk mengatasi masalah kesehatan yang ada?
a. Sangat bermanfaat
b. Bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
18. Apa yang keluarga bapak/ibu dapat lakukan untuk menjaga atau mencegah terjadinya suatu
masalah kesehatan/penyakit yang diakibatkan oleh lingkungan?
a. Menjaga dan memelihara kebersihan lingkungan baik di dalam rumah maupun di luar rumah
dan lingkungan sekitar
b. Selalu membersihkan lingkungan di sekitar tempat tinggal
c. Membuang sampah langsung di sekitar rumah
19. Kebersihan lingkungan sangat penting dalam upaya pencegahan terjadinya suatu penyakit!
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
20. Kebersihan lingkungan merupakan cerminan hidup sehat yang dimulai dari lingkungan keluarga
hingga ke lingkungan yang lebih luas!
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

Terima kasih atas kesediaan bapak/ibu dalam memberikan informasi dalam bentuk jawaban
melalui kuesioner ini.