PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2023

NAMA RESPONDEN :
I. DATA KELUARGA
NAMA KK : PENDIDIKAN:
UMUR : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN :

I. PROGRAM KIA KB
1. Di umur kehamilan 7-9 bulan, berapa kali ibu hamil ke Fasilitas Kesehatan (Faskes)
untuk memeriksa kondisi kehamilannya?
a. 1 kali b. 2 Kali c. 3 kali
2. Setelah ibu melahirkan, berapa kali bidan desa melakukan kunjungan ke rumah ibu nifas?
a. 1 kali b. 2 Kali c. 3 kali
3. Setelah melahirkan apakah ibu segera menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, segera setelah melahirkan c. Menunggu sampai menstruasi
b. 44 hari setelah melahirkan d. Tidak ingin berKB

II.PROGRAM MTBS
1. Adakah petugas kesehatan datang mengunjungi bayi baru lahir (usia 0-28 hari)?
a. Ya b. Tidak
2. Jika “tidak” apa yang anda lakukan?
a. Menghubungi bidan desa b. Membawa Bayi Ke Puskesmas c. Tidak tahu
3. Apakah bayi anda diberikan Asi-Eksklusif (0-6 bulan) tanpa susu formula dan makanan
tambahan lainnya?
a. Ya, Asi saja b. Tidak
4. Menurut anda apakah tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya (petunjuk buku
pink/KIA)?
a. Ya, sesuai buku pink/KIA b. Tidak sesuai c. Tidak Tahu

III. PROGRAM PROMKES

1. Apakah di keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya, merokok di dalam rumah c. Ya, merokok di dalam dan di luar rumah
b. Ya, merokok di luar rumah d. Tidak merokok
2. Apakah keluarga terbiasa melakukan CTPS (cuci tangan pakai air dan sabun) sebelum
dan setelah beraktifitas?
a. Jarang CTPS c. Hanya cuci tangan pakai air tanpa sabun
b. Sering CTPS d. Kadang-kadang memakai Hand sanitizerr

IV. PROGRAM GIZI

1. Apa sebaiknya yang harus dilakukan ketika ada balita yang dinyatakan “Tidak Naik
Berat Badannya”?
c. Tanya Ke ibu Bidan b. Periksa Ke Puskesmas c. Biarkan saja itu biasa
2. Balita dengan kasus Stunting (pendek), kurus, gizi kurang, bumil KEK, sebaiknya diberi
bantuan berupa:
a. Makanan Tambahan b. Penyuluhan Kesehatan d. Dua2nya Perlu
3. Apakah Anak Remaja putri yang ada dirumah sudah mendapatkan Tablet Tambah Darah:
a. Sudah di sekolah b Belum Pernah c. Sudah tapi tidak diminum
4. Balita yang tidak datang ke Posyandu saat penimbangan agar terpantau kondisi
kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan:
a. Penimbangan ulang b.Diminta datang pada Posyandu bulan berikutnya
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

V. PROGRAM KESLING
1. Apakah di rumah tersedia Jamban?
a. Tersedia Jamban tertutup b. Tidak Punya tapi numpang c. buang semberangan
2. Apakah di rumah tersedia tempat pembuangan sampah?
b. Tersedia dan tertutup b.Tersedia,dan tidak tertutup c.Tidak Tersedia/dibakar
3. Apakah menurut anda perlu adanya kader Kesehatan lingkungan (Kesling) di desa?
a. Sangat perlu dan harus ada dukungan dari aparatur desa
b. Tidak perlu dan tidak ada dukungan dari aparatur desa
4. Apakah ada pembuangan limbah (air bekas cucian, air kamar mandi) di rumah tangga ?
a. Ya ada dan mengalir b. Ada tapi tergenang c. Tidak ada
Jika tergenang, bagaimana solusi untuk mengatasinya?
a. Perbaikan saluran b Gotong Royong c Tidak masalah

VI. PROGRAM SURVEILANS

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah dalam keluarga anda ada yang menderita gatal-gatal
dimalam hari, gatal di sela-sela jari, dan susah sembuh (Scabies)?
a. Ada b Tidak
2. Jika ada, apakah berobat ke fasilitas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
3. Selain berobat ke fasilitas kesehatan, perilaku apa yang keluarga lakukan untuk mencegah
penularan penyakit?
a. Sering membuka jendela (ventilasi) agar pencahayaan cukup dan tidak lembab
b. Menjaga kebersihan di dalam rumah dan lingkungan rumah
c. Menjemur kasur
d. Tidak menggunakan handuk dan pakaian orang lain
e. Semua benar

VII. PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah anda mempunyai anak usia 0 s/d 5 tahun?
a. Ya (Lanjut ke soal no. 2) b Tidak c. ya tapi tidak lengkap
2. Apakah anak anda mendapat pelayanan imunisasi lengkap (HB0 1 kali, BCG 1 kali,
Pentabio 3 kali, Polio tetes 4 kali, IPV 1 kali, dan MR 1 kali)
a. Ya b. Tidak (Apabila tidak lanjut ke soal no. 4 s/d 6)
3. Apa alasan anak anda tidak mendapat pelayanan imunisasi lengkap?
a. Tidak diizinkan suami b Takut sakit/demam
b. Tidak ada manfaat c. haram
c. llainnya sebutkan..

VIII. PROGRAM TB
1. Jika salah satu dari keluarga anda memiliki gejala seperti batuk berdahak lebih dari dua
minggu, nafsu makan berkurang, demam, berkeringat pada malam hari. Apa yang akan
anda lakukan?
a. Hubungi bidan desa c. Membawanya ke duku
b. Berobat ke Puskesmas d.Menganggap remeh dan bilang hanya batuk 100 hari
2. Apabila anda atau keluarga batuk Apakah anda pernah memeriksa dahak ke Puskesmas?
a. Pernah c. Belum pernah
3. Jika belum, apa alasan anda tidak mau memberikan dahak ke petugas Puskesmas?
a. Malu b. Jijik c. Prosedur yang susah d. Susah menjumpai petugas TB
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2022

II. IDENTITAS RESPONDEN
NAMA RESPONDEN :
ALAMAT :

III. DATA KELUARGA

NAMA KK :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

IX. PROGRAM KIA KB

4. Apabila seorang ibu dengan kondisi telat menstruasi sekitar 2 minggu, Tindakan apa
yang sebaiknya ibu lakukan?
a. Segera ke Puskesmas
b. Menghubungi kader atau bidan desa
c. Diam saja
d. Menunggu sampai usia kehamilan 3-4 bulan
5. Di umur kehamilan 7-9 bulan, berapa kali ibu hamil ke Fasilitas Kesehatan (Faskes)
untuk memeriksa kondisi kehamilannya?
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
6. Setelah ibu melahirkan, berapa kali bidan desa melakukan kunjungan ke rumah ibu nifas?
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
7. Setelah melahirkan apakah ibu segera menggunakan alat kontrasepsi?
c. Ya, segera setelah melahirkan
d. 44 hari setelah melahirkan
e. Menunggu sampai menstruasi
f. Tidak ingin berKB

X. PROGRAM MTBS
5. Apakah anda memiliki anak anak usia 0-59 bulan?
a. Ya (lanjut ke soal berikutnya)
b. Tidak
6. Adakah petugas kesehatan datang mengunjungi bayi baru lahir (usia 0-28 hari)?
b. Ya
c. Tidak
7. Jika “tidak” apa yang anda lakukan?
b. Menghubungi bidan desa
c. Membawa bayi ke Puskesmas
d. Tidak tahu
8. Apakah bayi anda diberikan Asi-Eksklusif (0-6 bulan) tanpa susu formula dan makanan
tambahan lainnya?
b. Ya, Asi saja
c. Tidak
9. Menurut anda apakah tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya (petunjuk buku
pink/KIA)?
b. Ya, sesuai buku pink/KIA
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

c. Tidak sesuai
d. Tidak tahu

XI. PROGRAM PROMKES

3. Apakah di keluarga anda ada yang merokok?
c. Ya, merokok di dalam rumah
d. Ya, merokok di luar rumah
e. Ya, merokok di dalam dan di luar rumah
f. Tidak merokok
4. Semakin meningkatnya perokok di desa, menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan
untuk mengurangi tingginya perokok di desa?
a. Membuat qanun tentang rokok di desa
b. Dukungan dari aparatur desa untuk membuat KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di desa
c. Membuat pojok rokok
d. Tidak tahu
5. Apakah keluarga terbiasa melakukan CTPS (cuci tangan pakai air dan sabun) sebelum
dan setelah beraktifitas?
d. Jarang CTPS
e. Sering CTPS
f. Hanya cuci tangan pakai air tanpa sabun
g. Kadang-kadang memakai Hand sanitizer
6. Apakah anda terbiasa melakukan olahraga ringan seperti berjalan, bersepeda, lari dan
menjadi rutinitas setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

XII. PROGRAM GIZI

5. Untuk mengatasi masalah ASI Eksklusif sebaiknya dilakukan kegiatan?
a. Penyuluhan tentang Asi Eksklusif
b. Pembinaan ibu hamil
c. Pelatihan pijat oksitosin
6. Apa sebaiknya yang harus dilakukan ketika ada balita yang dinyatakan “Tidak Naik
Berat Badannya”?
a. Konsultasi gizi
b. Penyuluhan gizi seimbang
c. Pembinaan ibu hamil
7. Balita dengan kasus Stunting (pendek), kurus, gizi kurang, bumil KEK, sebaiknya diberi
bantuan berupa:
b. PMT pemulihan
c. Penyuluhan Kesehatan
d. Pendataan/ pembinaan
8. Agar konsumsi tablet tambah darah (TTD) pada remaja putri (REMATRI) dan bumil
terpenuhi sesuai aturan, sebaiknya dilakukan kegiatan:
b. Penyuluhan tablet tambah darah Rematri dan bumil
c. Konsultasi gizi/ tanya jawab
d. Di bentuk Posyandu remaja di desa
9. Balita yang tidak datang ke Posyandu saat penimbangan agar terpantau kondisi
kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan:
b. Penimbangan ulang
c. Diminta datang pada Posyandu bulan berikutnya
d. Sweeping balita yang tidak datang ke Posyandu oleh kader
10. Untuk meningkatkan pengetahuan dan cakupan garam beryodium sebaiknya
dilakukan kegiatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

a. Penyuluhan
b. Pemeriksaan garan yodium pada keluarga
c. Pemberian garam yodium pada bumil

XIII. PROGRAM KESLING

5. Lingkungan desa yang kurang bersih, sampah yang masih di buang sembarangan
merupakan permasalah kesehatan berhubungan dengan lingkungan. Menurut anda
kegiatan apa yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?
a. Penyuluhan secara berkala
b. Pembinaan desa STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
c. Pelatihan kader Kesehatan Lingkungan (Kesling) desa
d. Kesadaran untuk menjaga kebersihan lingkungan
6. Apakah di rumah tersedia tempat pembuangan sampah?
c. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
d. Tersedia, tempat pembuangan sampah tidak tertutup
e. Tidak tersedia
7. Bagaimana pengolahan sampah di rumah?
a. Dipilah antara sampah basah dan kering
b. Tidak dipilah
c. Dibuang sembarangan
d. Dibakar
8. Apakah perlu penyediaan Kontainer sampah di desa?
a. Sangat perlu
b. Tidak perlu
9. Apakah menurut anda perlu adanya kader Kesehatan lingkungan (Kesling) di desa?
c. Sangat perlu dan harus ada dukungan dari aparatur desa
d. Tidak perlu dan tidak ada dukungan dari aparatur desa
10. Menurut anda apakah pembuangan limbah (air bekas cucian, air kamar mandi) di
rumah tangga tergenang?
b. Ya
c. Tidak
Jika tergenang, bagaimana solusi untuk mengatasinya?
b. Perbaikan saluran
c. Gotong-royong
d. Tidak membuang sampah ke SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)

XIV. PROGRAM SURVEILANS

4. Dalam 3 bulan terakhir, apakah dalam keluarga anda ada yang menderita gatal-gatal
dimalam hari, gatal di sela-sela jari, dan susah sembuh (Scabies)?
b. Ada
c. Tidak
5. Jika ada, apakah berobat ke fasilitas kesehatan?
b. Ya
c. Tidak
6. Selain berobat ke fasilitas kesehatan, perilaku apa yang keluarga lakukan untuk mencegah
penularan penyakit?
f. Sering membuka jendela (ventilasi) agar pencahayaan cukup dan tidak lembab
g. Menjaga kebersihan di dalam rumah dan lingkungan rumah
h. Menjemur kasur
i. Tidak menggunakan handuk dan pakaian orang lain
j. Semua benar

XV. PROGRAM IMUNISASI

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

4. Apakah anda mempunyai anak usia 0 s/d 1 tahun?

b. Ya (Lanjut ke soal no. 2)
c. Tidak
5. Apakah anak anda mendapat pelayanan imunisasi lengkap (HB0 1 kali, BCG 1 kali,
Pentabio 3 kali, Polio tetes 4 kali, IPV 1 kali, dan MR 1 kali)
b. Ya
c. Tidak (Apabila tidak lanjut ke soal no. 4 s/d 6)
6. Apa alasan anak anda tidak mendapat pelayanan imunisasi lengkap?
d. Tidak diizinkan suami
e. Tidak ada manfaat
f. Takut sakit/demam
g. Tidak halal
h. Lainnya sebutkan..
7. Apakah petugas Kesehatan pernah berkunjung ke rumah anda melakukan konseling
tentang imunisasi?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sering
8. Apakah petugas Kesehatan menjelaskan manfaat imunisasi secara lengkap dengan
menggunakan buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mempunyai anak usia 2 s/d 3 tahun (baduta)?
a. Ya (lanjut ke no. 7)
b. Tidak
10. Apakah anak anda mendapat imunisasi Pentabio Boster dan MR Boster?
a. Ya, Pentabio Boster
b. Ya, MR Boster
c. Ya, Pentabio Boster dan MR Boster
d. Tidak (Apabila tidak lanjut no. 8)
11. Apa alasan anda tidak memberikan pelayanan imunisasi Boster untuk anak anda?
a. Tidak ada manfaat /sudah di imunisasi saat bayi
b. Tidak diizinkan suami
c. Takut demam
d. Alasan lainya sebutkan…

XVI. PROGRAM TB
4. Apa yang akan anda lakukan jika ada tetangga anda mengidap penyakit TB (TBC)?
a. Memberikan semangat untuk sembuh
b. Menjauhinya karena takut tertular
c. Mengucilkannya
d. Mengabarkan/mengosipkannya ke tetangga lain
5. Jika salah satu dari keluarga anda memiliki gejala seperti batuk berdahak lebih dari dua
minggu, nafsu makan berkurang, demam, berkeringat pada malam hari. Apa yang akan
anda lakukan?
c. Hubungi bidan desa
d. Berobat ke Puskesmas
e. Membawanya ke dukun
f. Menganggap remeh dan bilang hanya batuk 100 hari
6. Apakah menurut anda TB (TBC) adalah penyakit yang akan sembuh tanpa berobat 6
bulan?
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

a. Iya
b. Harus minum obat 6 bulan (obat TB)
c. Bisa berobat kampung
d. Cukup makan sehat bergizi dan lingkungan yang bersih
7. Apakah anda pernah memeriksa dahak ke Puskesmas?
b. Pernah
c. Belum pernah
8. Jika belum, apa alasan anda tidak mau memberikan dahak ke petugas Puskesmas?
b. Malu
c. Jijik
d. Prosedur yang susah
e. Susah menjumpai petugas TB
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln.Medan-Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM.27 Kec.Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur