PEMERINTAHAN KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
Jl. Moch. Yamin No.48 Desa babakanreuma Kecamatan Sindangagung
E-mail : pkmsd.agung@yahooo.com
Kode Pos : 45573

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Sindangagung

Petugas
Survey .................................................

........................... .............................
Nama
Responden

A. IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :
NAMA KK :
UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TANGGAL WAWANCARA :

B. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MEMILIH A, B ATAU C SESUAI

DENGAN PENDAPAT SAUDARA
1. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan pada anak sekolah?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Biasa saja
2. Untuk Meningkatkan kualitas pelayanan di posyandu apakah perlu pembinaan di
tingkat desa?
a. Perlu. B. Tidak perlu c. Sangat perlu
3. Apa yang dimaksud dengan desa siaga aktif
a. Desa yang penduduknya selalu siap siaga 24 jam.
b. Desa yang penduduknya dapat mengakses dengan mudah pelayanan
kesehatan dasar setiap hari melalui poskesdes atau sarana kesehatan.
c. Desa yang penduduknya selalu aktif
4. Apakah ada anggota rumah tangga saudara yang merokok?
a. Ya. Ada, merokok di dalam rumah
b. Ya. Ada, merokok di luar rumah
c. Tidak da yang merokok
5. Bagaimana menurut pendapat saudara tentang penyuluhan kesehatn di
masyarakat?
a. Penting b. Tidak penting c. Bagaimana kebijakan
pemerintah saja.
6. Minimal berapa kali ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya ke bidan atau
puskesmas ataupun dokter?
a. 1 kl b. 3 kl c. 4 kali
7. Kegiatan apa yang perlu diikuti ibun hamil dan keluarga untuk mendapatkan informasi tentang
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan mitos-mitos ?
a. Kelas ibu hamil b. Kelas ibu c. Kelas ibu dan kelas ibu
hamil
8. Pertemuan kelas ibu hamil dilakukan berapa kali ?
a. 3 kali b. 2 kali c. 1 kali
9. Apa tujuan dari P4K (program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi )
a. Komplikasi tertangani persalinan terencanakan ibu, bayi sehat, selamat.
b. Ibu hamil melahirkan di paraji
c. Program P4Khanya dikerjakan oleh bidan
10. Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan/keberadaan posyandu?
a. Penting b. Tidak penting c. Biasa saja
11. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah kepada kelompok resiko tinggi ibu
hamil, bayi dan balita?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Sangat perlu
12. Apakah tersedia sarana air bersih?
a. Ada, memenuhi syarat ( tidak berwarna, berbau dab berasa)
b. Ada, tidak memenuhi syarat ( berwarna, berbau, berasa)
c. Tidak ada
13. Apakah tersedia jamban keluarga?
a. Ada, memiliki septik tank.
b. Ada, tidak memiliki septik tank.
c. Tidak ada/tidak punya.
14. Kemanakan saudara biasa BAB ( buang Air Besar )?
 a. Di jamban sehat b. Di kolam c. Di kali
15. Apakah saudara memiliki sarana tempat pengelolaan makanan?
a. Restoran/RM/warung nasi
b. Industri makanan ringan ( kue basah/kue kering/baso, tempe/tahu, depot air
minum isi ulang dll)
c. Tidak punya
16. Apakah saudara mengetahui tentang pentingnya kesehatan lingkungan?
a. Ya, banyak b. Ya, sedikit c. Tidak
17. Jika dalam keluarga ada balita yang sangat kurus dan atau kurus apakah pernah
mendapatkan MP-ASI?
a. Pernah b. Tidak pernah c. Tidak tahu
18. Perlukan ibu hamil diperiksa secara menyeluruh terkait dengan maslah gizi?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Sangat perlu
19. Anak pendek atau stunting berpengaruh terhadap
a. Berat badan b. Kerajinan c Kecerdasan
20. Yang termasuk jenis makanan gizi seimbang
a. Nasi, tahu/tempe, ikan, sayur dan buah
b. Nasi, kentang ikan
c. Nasi, sayut
21. ASI ekslusif di berikan kepada bayi sejak lahir sampai .......
a. 1 bulan b. 4 bulan c. 6 bulan
22. Menurut pendapat saudara pentingkah imunisasi bagi bayi dan balita?
a. Penting b. Tidak penting c. Sangat penting
23. Apakah perlu anak sekolah diberikan imunisasi anti tetanus?
a. Perlu b. Tidak perlu c. Biasa saja
24. Benarkah bayi dan balita yang tidak diimunisasi lengkap rawan terhadap penyakit
berbahaya?
a. Benar b. Tidak benar c. Ragu-ragu
25. Apa yang harsu dilakukan apabila jadwal imunisasi bayi sudah terlewat dari yang
seharusnya.
a. Abaikan saja b. Segera konsultasi c. Segera diimunisasi
26. Apakah penyakit TBC itu?
a. TBC adalah penyakit keturunan.
b. TBC penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
c. TBC penyakit kutukan
27. Apakah tanda dan gejala penyakit TBC?
a. Batuk berdahak lebi dari 2 minggu.
b. Penuirunan berat badan
c. Semua benar
28. Apakah penyakit TBC dapat disembuhkan?
a. Tidak bisa disembuhkan b. Bisa sembuh apabila berobat rutin/tuntas
 C’ cacat paru-paru.
29. Apakah yang akan saudara lakukan apabila menemukan orangmempunyai tanda-
tanda TBC?
a. Segera lapor ke petugas puskesmas atau kader desa.
b. Biarkan saja
c. Dijauhi karena takut tertular.
30. Apakah penyakit kusta itu?
a. Penyakit kutukan
b. Penyakit keturunan
c. Penyakit kronis infeksi kulit
31. Apakah tanda dan gejala penyakit kusta?
a. Koreng
b. Luka bernanah
c. Cacat seumur hidup
32. Apakah penyakit kusta bisa disembuhkan?
a. Bisa sembuh dengan berobat sampai tuntas
b. Tidak bisa sembuh
c. Cacat seumur hidup
33. Apakah yang imaksud dengan HIV/AIDS
a. HIV adalah penyakit uyang disebakan oleh bakteri.
b. HIV adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang menyerang sistem
kekebalan tubuh manusia.
c. HIV adalah penyakit kutukan
34. Bagaimana cara penularan penyakit HIV?
a. Melalui darah tercemar ( Transfusi, jarum suntik, hubungan sex bebas, dari
ibun yang yang posistif HIV.
b. Melalui ciuman, berenang, gigitan nyamuk
c. Tinggal serumah debngan penderita, makan bersama
35. Apakah penting dilakukan pemeriksaan HIV/AIDS?
a. Penting b. Sangat penting c. Tidak penting
36. Apa yang dimaksud dengan penyakit diare?
a. Berak cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam
b. Berak cair lebih dari 4 kali dalam 24 jam
c. Berak cair lebih dari 6 kali dalam 24 jam
37. Diare dapat menyebabkan.
a. Dehidrasi atau kekurangan cairan
b. Tidak nafsu makan
c. Nafsu makan bertambah
38. Cara mengatsi diare pada balita
a. Di beri oralit
b. Di beri oralit dan zink
 c. Di beri air tajin
39. Penyakit demam berdarah sangat berbahaya bagi manusia, apa gejala penyakit
DBD tersebut ?
a. Panas dingin
b. Panas 2-7 hari
c. Ada batuk dan pilek
40. Bagaimana cara memberantas jentik nyamuk?
a. Dengan kebersihan diri dan keluarga
b. Dengan memeriksa jentik setiap 1 minggu sekali
c. Melakukan aktifitas fisik
41. Apa yang saudara tahu tentang penyakit filariasis?
a. Penyakit kaki gajah
b. Penyakit cikungunya
c. Penyakit kekurangan vitamin
42. Apa gejala infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)
a. Batuk, pilek, demam
b. Sakit tenggorokan
c. Ada bercak merah diseluruh tubuh
43. Apa yang dimaksud dengan karies gigi?
a. Sakit gigi berdenyut
b. Adanya lubang yang disertai sakit berdenyut.
c. Penyakit jaringan keras gigi yang ditandai dengan kerusakan pada lapisan
email gigi.
44. Bagaimana cara pencegahan agar gigi tidak berlubang
a. Menggosok gigi hanya satu kali sesudah makan
b. Boleh makan manis dan asam
c. Menggosok gigi minimal 2 kl sehari, pagi sesudah makan dan malam sebelum
tidur
45. Apa kepanjangan dari uks?
a. Usaha kegiatan sekolah
b. Usaha kesehatan sekolah
c. Upaya kesehatan sekolah
46. Apa saja kegiatan yang ada di uks
a. Penjaringan anak sekolah
b. Pembinaan sekolah sehat
c. Penjaringan anak sekolah, pembinaan sekolah sehat, pembinaan dokter kecil
47. Bagaimana ciri orang dengan gangguan jiwa berat
a. Bicara teratur
b. Bicara sendiri
c. Ngantuk tanpa sebab
48. Penanganan orang dengan gangguan jiwa berat
 a. Dibiarkan saja
b. Dipasung
c. Dibawa ke psikater, dopkter spesialis jiwa
49. Menurut saudara apakah olah raga mempunyai manfaat?
a. Ya,
b. Tidak tahu
c. Tidak mau tahu
50. Berapa kali frekuensi olah raga saudara dalam seminggu
a. 0-1 kl b. 1-3- kl 3. > 3 kl