A.

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : I

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah TTD TTD
No Alamat Nama Rematri NIK Minggu diterima diminum
(Kode 1-6 7-12 ≥13 (Kode 1-6 7-12 ≥13
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Non-Sekolah Hal. 1 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : II

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah TTD TTD
No Alamat Nama Rematri NIK
Minggu diterima 1-12 13-25 ≥26
diminum
1-12 13-25 ≥26
(Kode (Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Non-Sekolah Hal. 2 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : III

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2 Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
Jumlah TTD TTD
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah Jumlah diterima
No Alamat Nama Rematri NIK Jumlah TTD TTD diminum
diminum Minggu 1-19 20-38 ≥39 1-19 20-38 ≥39
Minggu diterima (Kode (Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T=1) M=1)
(Kode T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui pada triwulan 1-2
36 Jumlah TTD yang diterima pada triwulan 1-2
37 Jumlah TTD yang diminum pada triwulan 1-2
38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Non-Sekolah Hal. 3 dari 4
40,41,42 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
44,45,46 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : IV

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah TTD TTD
No Alamat Nama Rematri NIK Minggu diterima diminum
(Kode 1-26 27-51 ≥52 (Kode 1-26 27-51 ≥52
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Non-Sekolah Hal. 4 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : I

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Jumlah TTD Jumlah TTD

Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret diterima Diminum
Jumlah Jumlah
Nama Minggu Minggu Minggu TTD TTD
Jumlah
No Sekolah/ Nama Rematri NIK I II III IV V I II III IV V I II III IV V diterima diminum
Madrasah Minggu (Kode 1-6 7-12 ≥13 (Kode 1-6 7-12 ≥13
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Hal. 1 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : II

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Nama Minggu Minggu Minggu TTD TTD
No Sekolah/ Nama Rematri NIK Jumlah diterima diminum
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu
Madrasah (Kode 1-12 13-25 ≥26 (Kode 1-12 13-25 ≥26
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Hal. 2 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : III

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2 Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Minggu Minggu Minggu Jumlah TTD TTD
Nama Sekolah/ Nama Rematri Jumlah TTD Jumlah
No NIK
Madrasah I II III IV V I II III VIV I II III VIV Jumlah TTD
diminum Minggu diterima
(Kode 1-19 20-38 ≥39
diminum
(Kode 1-19 20-38 ≥39
Minggu diterima (Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T=1) T=1) M=1)
M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui pada triwulan 1-2
36 Jumlah TTD yang diterima pada triwulan 1-2
37 Jumlah TTD yang diminum pada triwulan 1-2
38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Hal. 3 dari 4
40,41,42 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
44,45,46 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan : IV

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Minggu Minggu Minggu TTD TTD
No Nama Sekolah/ Nama Rematri NIK Jumlah
Madrasah I II III IV V I II III IV V I II III IV V Minggu diterima diminum
(Kode 1-26 27-51 ≥52 (Kode 1-26 27-51 ≥52
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Posyandu Hal. 4 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : I

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :

Jumlah TTD Jumlah TTD

Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret
diterima Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK Minggu diterima diminum
(Kode 1-6 7-12 ≥13 (Kode 1-6 7-12 ≥13
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 1 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : II

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :

Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK Minggu diterima diminum
(Kode 1-12 13-25 ≥26 (Kode 1-12 13-25 ≥26
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 2 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah/Madrasah : Triwula : III

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2 Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
Jumlah TTD TTD
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK TTD
Jumlah TTD Minggu diterima diminum
Minggu diterima diminum (Kode 1-19 20-38 ≥39 (Kode 1-19 20-38 ≥39
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T=1) (Kode T=1) M=1)
M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui pada triwulan 1-2
36 Jumlah TTD yang diterima pada triwulan 1-2
37 Jumlah TTD yang diminum pada triwulan 1-2
38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 3 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : IV

Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :

Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Minggu Minggu Minggu Jumlah Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V TTD TTD
Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK Minggu diterima diminum
(Kode 1-26 27-51 ≥52 (Kode 1-26 27-51 ≥52
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 4 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Triwulan : I
Nama Puskesmas : Tahun : 2021
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sekolah/Madrasah :
Jumlah Sekolah/Madrasah yang Terdapat Pemberian TTD Remat:
Jumlah Sekolah/Madrasah yang Melaporkan :
Jumlah Posyandu yang Terdapat Pemberian TTD Rematri :
Jumlah Posyandu yang Melaporkan :

Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1

Nama Sekolah/ Jumlah Jumlah TTD Jumlah TTD
Rematri yang Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
No Madarasah / Jumlah Sasaran mendapat diterima diminum % TTD % TTD
Posyandu (Kode T=1) 1-6 7-12 ≥13 (Kode M=1) 1-6 7-12 ≥13 diterima diminum
TTD
1-6 % 7-12 % >=13 % 1-6 % 7-12 % >=13 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah (sasaran riil)
4 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah dan mendapat TTD
5 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Paraf Paraf
6-8 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
9 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
10-12 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
13-14 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
15-26 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi Pemantauan TTD Rematri di Tk. Puskesmas Hal. 1 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA
Triwulan : I Triwulan : II Triwulan : III
Nama Kab/ Kota : Tahun : 2021 Nama Kab/ Kota : Tahun : 2021 Nama Kab/ Kota : Tahun : 2021 Nama Kab/ Kota :

Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1 Jumlah TTD Diterima Jumlah TTD Diminum TW 2 TW 2 Jumlah TTD Diterima Jumlah TTD Diminum TW 3 TW 3 Jumlah TTD Diterima
Jumlah Sekolah/ Ju mlah Jumlah Ju mlah Jumlah Jumlah Jumlah Ju mlah Ju mlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Ju mlah Rematri Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah Sekolah / Jumlah Rematri Jumlah TTD TTD Jumlah Sekolah/ Ju mlah Rematri Jumlah TTD TTD Jumlah Sekolah / Jumlah Rematri Jumlah TTD TTD
Madras ah yang Sekolah/ Posyand u yang Ju mlah Jumlah Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Nama Madr asah yang Sekolah / Po syandu yang Jumlah Jumlah Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Nama Mad rasah yan g Sekolah/ P osyand u yang Jumlah Jumlah Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Nama Madras ah yang Sekolah/ Po syandu yang Jumlah Jumlah
No Nama Puskesmas Sekolah/ Ter dapat Terdap at P osyand u yang yang diterima diminum % TTD % TTD No Sekolah/ Terdapat Po syandu yang yang Diterima diminum % TTD % TTD No Sekolah/ Terdapat P osyandu yang yang Diterima diminum % TTD % TTD No Sekolah/ Terdapat Pos yandu yang yang Diterima diminum
M adrasah Pemberian TTD Madrasah yang Pember ian TTD Melaporkan Sasaran mendapat (Kode T=1) 1-6 7-12 ≥13 (Kode M=1) 1-6 7-12 ≥13 diterima diminum
Puskesmas M adrasah
Terdapat Mad rasah yang Pemberian TTD Melap orkan Sasaran mendapat (Kode T=1) 1-12 13-25 ≥26 (Kode 1-12 13-25 ≥26 diterima diminum
Puskesmas Madrasah
Terdap at M adrasah yang Pember ian TTD Melaporkan Sasaran mendapat (Kode T=1) 1-19 20-38 ≥39 (Kode 1-19 20-38 ≥39 diterima diminum
Puskesmas M adrasah
Terdapat Mad rasah yang Pemberian TTD Melap orkan Sasaran mendapat (Kode T=1) 1-26 27-51 ≥52 (Kode
Rematri Melaporkan R emat ri Pemberian TTD Melaporkan Rematri Pember ian TTD Melaporkan R emat ri Pemberian TTD Melap orkan Rematri
TTD 1-6 % 7-12 % >=13 % 1-6 % 7-12 % >=13 % R ematr i TTD M=1) 1-12 % 13-25 % ≥26 % 1-12 % 13-25 % ≥26 % R ematri TTD M =1) 1-19 % 20-38 % >=39 % 1-19 % 20-38 % >=39 % Rematri TTD M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 2 87 80 60 9 8 138 115 1246 3 12 100 745 16 44 41 83% 73% 3 2% 12 9% 100 72% 16 12% 44 32% 41 30% JUMLAH 15 13 0 3 11 10 50 43 197 2 12 1 124 14 1 0 30% 30% 2 4% 12 24% 1 2% 14 28% 1 2% 0 0% JUMLAH 2 13 0 3 11 10 50 43 197 2 6 25 309 7 25 1 66% 66% 2 4% 6 12% 25 50% 7 14% 25 50% 1 2% JUMLAH 2 13 0 3 11 10 50 43 197 2 6 25 309
1 A 55 50 35 5 5 78 58 641 0 7 51 421 4 29 21 74% 69% 0 0.0% 7 9.0% 51 65.4% 4 5.1% 29 37.2% 21 26.9% 1 A 12 2 10 9 30 22 197 2 12 1 124 14 1 0 50% 50% 2 6.7% 12 40.0% 1 3.3% 14 46.7% 1 3.3% 0 0.0% 1 A 12 2 10 9 30 22 197 1 1 13 111 2 13 0 50% 50% 1 3.3% 1 3.3% 13 43.3% 2 6.7% 13 43.3% 0 0.0% 1 A 12 2 10 9 30 22 197 1 1 13 111
2 B 32 30 25 4 3 60 57 605 3 5 49 324 12 15 20 95% 78% 3 5.0% 5 8.3% 49 81.7% 12 20.0% 15 25.0% 20 33.3% 2 B 1 1 1 1 20 21 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 B 1 1 1 1 20 21 1 5 12 198 5 12 1 90% 90% 1 5.0% 5 25.0% 12 60.0% 5 25.0% 12 60.0% 1 5.0% 2 B 1 1 1 1 20 21 1 5 12 198
3 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3
4 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4
5 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5
6 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 6
7 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 7
8 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8
9 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9
10 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10
11 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11
12 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 12
13 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 13 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 13 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 13
14 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14
15 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA
Triwulan : IV
Tahun : 2021 *) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD Diminum TW 4 TW 4 1 Jelas
2 Jelas
Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
% TTD % TTD 3 Jumlah sekolah/madrasah yang ada di wilayah Puskesmas
1-26 27-51 ≥52 diterima diminum
1-26 % 27-51 % ≥52 % 1-26 % 27-51 % ≥52 %
4 Jumlah Sekolah/Madrasah yang Terdapat Pemberian TTD Rematri
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 5 Jumlah sekolah/madrasah yang ada di wilayah Puskesmas yang melaporkan hasil pemantauan program TTD rematri
7 25 1 66% 66% 2 4% 6 12% 25 50% 7 14% 25 50% 1 2% 6 Jumlah Posyandu yang Terdapat Pemberian TTD Rematri di wilayah Puskesmas
2 13 0 50% 50% 1 3.3% 1 3.3% 13 43.3% 2 6.7% 13 43.3% 0 0.0% 7 Jumlah Posyandu yang Terdapat Pemberian TTD Rematri di wilayah Puskesmas yang melaporkan hasil pemantauan program TTD rematri
5 12 1 90% 90% 1 5.0% 5 25.0% 12 60.0% 5 25.0% 12 60.0% 1 5.0% 8 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah di wilayah Puskesmas (sasaran riil)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 9 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah dan mendapat TTD
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11-13 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 14 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 15-17 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 18-19 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 20-31 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PROVINSI FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PROVINSI FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PROVINSI FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PROVINSI
Triwulan: I Triwulan : II Triwulan : III
Nama Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2021 Nama Provinsi : Tahun : 2021 Nama Provinsi : Tahun : 2021 Nama Provinsi :

Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1 Jumlah TTD Diterima Jumlah TTD Diminum TW 2 TW 2 Jumlah TTD Diterima Jumlah TTD Diminum TW 3 TW 3 Jumlah TTD Diterima
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ju mlah Jumlah
Jumlah Sekolah/ Jumlah Jumlah Sekolah / Jumlah Jumlah Sekolah/ Ju mlah Ju mlah Sekolah/ Ju mlah Ju mlah
Jumlah Mad rasah yan g Pos yan du yang Jumlah Rematri Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Jumlah Po syandu yang Jumlah Rematri Jumlah TTD TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Jumlah Posyand u yang Ju mlah Rematri Jumlah TTD TTD Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD Jumlah P osyand u yang Ju mlah Rematri Jumlah TTD
No Nama Kab/Kota Terdap at Sekolah/ Terd apat Posyand u yang Jumlah No Nama Kab/Kota Madras ah yang Sekolah/ Terdapat Pos yandu yan g Jumlah No Nama Kab/Kota M ad rasah yang Sekolah/ Terdap at P osyand u yang Jumlah No Nama Kab/Kota Mad rasah yan g Sekolah/ Terdap at P osyandu yang Jumlah
Sekolah/ yang diterima diminum % TTD % TTD Sekolah/ yang Diterima diminum % TTD % TTD Sekolah/ yang Diterima diminum % TTD % TTD Sekolah/ yang Diterima
Madrasah Pemb erian TTD Madras ah yan g
M elapor kan P emb erian TTD Melapor kan
Sasaran
mendapat (Kode T=1) 1-6 7-12 ≥13 (Kode M=1) 1-6 7-12 ≥13
diterima diminum Madrasah
Terdapat Madr asah yang
Pemberian TTD Melap orkan Pemberian TTD Melap orkan
Sasaran
mendapat (Kode T=1) 1-12 13-25 ≥26 ( Kode 1-12 13-25 ≥26
diterima diminum Madrasah
Terd ap at Madrasah yang
Pemb erian TTD Melaporkan Pember ian TTD Melaporkan
Sasaran
mendapat (Kode T=1) 1-19 20-38 ≥39 (Kode 1-19 20-38 ≥39
diterima diminum Madrasah
Terdap at M adrasah yang
Pemb erian TTD Melaporkan Pember ian TTD Melaporkan
Sasaran
mendapat (Kode T=1) 1-26 27-51 ≥52
R ematri Rematri TTD 1-6 % 7-12 % >=13 % 1-6 % 7-12 % >=13 % Rematri Rematri TTD M =1) 1-12 % 13-25 % ≥26 % 1-12 % 13-25 % ≥26 % R ematri R ematri TTD M=1) 1-19 % 20-38 % >=39 % 1-19 % 20-38 % >=39 % R ematri R emat ri TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH 27 120 100 85 25 20 2123828 115 1246 3 12 100 745 16 44 41 0% 0% 3 0% 12 0% 100 0% 16 0% 44 0% 41 0% JUMLAH 27 11 0 10 120 100 2123828 22 197 2 12 1 124 14 1 0 0% 0% 2 0% 12 0% 1 0% 14 0% 1 0% 0 0% JUMLAH 27 11 0 10 120 100 2123828 22 184 1 1 13 111 2 13 0 0% 0% 1 0% 1 0% 13 0% 2 0% 13 0% 0 0% JUMLAH 27 11 0 10 120 100 2123828 22 184 1 1 13
1 Bogor 120 100 85 25 20 241082 115 1246 3 12 100 745 16 44 41 0% 0% 3 0.0% 12 0.0% 100 0.0% 16 0.0% 44 0.0% 41 0.0% 1 Bogor 11 10 120 100 241082 22 197 2 12 1 124 14 1 0 0% 0% 2 0.0% 12 0.0% 1 0.0% 14 0.0% 1 0.0% 0 0.0% 1 Bogor 11 10 120 100 241082 22 184 1 1 13 111 2 13 0 0% 0% 1 0.0% 1 0.0% 13 0.0% 2 0.0% 13 0.0% 0 0.0% 1 Bogor 11 10 120 100 241082 22 184 1 1 13
2 Sukabumi 111734 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 Sukabumi 111734 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 Sukabumi 111734 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 Sukabumi 111734
3 Cianjur 114024 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Cianjur 114024 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Cianjur 114024 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Cianjur 114024
4 Bandung 152864 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 Bandung 152864 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 Bandung 152864 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 Bandung 152864
5 Garut 137858 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 5 Garut 137858 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 5 Garut 137858 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 5 Garut 137858
6 Tasikmalaya 86758 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 Tasikmalaya 86758 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 Tasikmalaya 86758 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 Tasikmalaya 86758
7 Ciamis 50042 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 7 Ciamis 50042 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 7 Ciamis 50042 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 7 Ciamis 50042
8 Kuningan 52397 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 8 Kuningan 52397 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 8 Kuningan 52397 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 8 Kuningan 52397
9 Cirebon 100286 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 9 Cirebon 100286 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 9 Cirebon 100286 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 9 Cirebon 100286
10 Majalengka 54386 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 Majalengka 54386 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 Majalengka 54386 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 Majalengka 54386
11 Sumedang 40120 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 11 Sumedang 40120 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 11 Sumedang 40120 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 11 Sumedang 40120
12 Indramayu 76222 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 12 Indramayu 76222 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 12 Indramayu 76222 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 12 Indramayu 76222
13 Subang 67385 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 13 Subang 67385 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 13 Subang 67385 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 13 Subang 67385
14 Purwakarta 44526 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 14 Purwakarta 44526 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 14 Purwakarta 44526 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 14 Purwakarta 44526
15 Karawang 96721 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 15 Karawang 96721 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 15 Karawang 96721 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 15 Karawang 96721
16 Bekasi 132031 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 16 Bekasi 132031 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 16 Bekasi 132031 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 16 Bekasi 132031
17 Bandung Barat 75017 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 17 Bandung Barat 75017 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 17 Bandung Barat 75017 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 17 Bandung Barat 75017
18 Pangandaran 16261 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 18 Pangandaran 16261 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 18 Pangandaran 16261 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 18 Pangandaran 16261
19 Kota Bogor 55575 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 19 Kota Bogor 55575 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 19 Kota Bogor 55575 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 19 Kota Bogor 55575
20 Kota Sukabumi 20976 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 20 Kota Sukabumi 20976 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 20 Kota Sukabumi 20976 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 20 Kota Sukabumi 20976
21 Kota Bandung 115626 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 21 Kota Bandung 115626 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 21 Kota Bandung 115626 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 21 Kota Bandung 115626
22 Kota Cirebon 24002 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 22 Kota Cirebon 24002 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 22 Kota Cirebon 24002 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 22 Kota Cirebon 24002
23 Kota Bekasi 107209 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 23 Kota Bekasi 107209 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 23 Kota Bekasi 107209 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 23 Kota Bekasi 107209
24 Kota Depok 73310 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 24 Kota Depok 73310 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 24 Kota Depok 73310 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 24 Kota Depok 73310
25 Kota Cimahi 26431 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 25 Kota Cimahi 26431 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 25 Kota Cimahi 26431 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 25 Kota Cimahi 26431
26 Kota Tasikmalaya 39349 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 26 Kota Tasikmalaya 39349 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 26 Kota Tasikmalaya 39349 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 26 Kota Tasikmalaya 39349
27 Kota Banjar 11636 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 27 Kota Banjar 11636 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 27 Kota Banjar 11636 0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 27 Kota Banjar 11636
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PROVINSI
Triwulan : IV
Tahun : 2021 *) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD Diminum TW 4 TW 4 1 Jelas
Jumlah
TTD 2 Jelas
Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
diminum % TTD % TTD 3 Jumlah sekolah/madrasah yang ada di wilayah Kab/Kota
(Kode 1-26 27-51 ≥52
diterima diminum
M=1) 1-26 % 27-51 % ≥52 % 1-26 % 27-51 % ≥52 %
4 Jumlah Sekolah/Madrasah yang Terdapat Pemberian TTD Rematri
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 5 Jumlah sekolah/madrasah yang ada di wilayah Kab/Kota yang melaporkan hasil pemantauan program TTD rematri
111 2 13 0 0% 0% 1 0% 1 0% 13 0% 2 0% 13 0% 0 0% 6 Jumlah Posyandu yang Terdapat Pemberian TTD Rematri di wilayah Kab/Kota
111 2 13 0 0% 0% 1 0.0% 1 0.0% 13 0.0% 2 0.0% 13 0.0% 0 0.0% 7 Jumlah Posyandu yang Terdapat Pemberian TTD Rematri di wilayah Kab/Kota yang melaporkan hasil pemantauan program TTD rematri
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 8 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah (sasaran Dapodik/Emis)
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 9 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah dan mendapat TTD
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 11-13 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 14 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 15-17 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 18-19 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 20-31 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0% 0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan :

Nama Puskesmas : Tahun :
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Bulan : Bulan :

Minggu Minggu Minggu
No Alamat Nama Rematri NIK
I II
III IV V I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU
Triwulan :: III
Nama Posyandu : Tahun :
Nama Puskesmas :
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2

Minggu Minggu Minggu Jumlah TTD Jumlah TTD
No Alamat Nama Rematri NIK Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V diterima diminum
Minggu (Kode T=1) (Kode M=1)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU

Nama Posyandu : Triwulan :

Nama Puskesmas : Tahun :
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Bulan : Bulan :

Nama Minggu Minggu Minggu
No Sekolah/ Nama Rematri NIK
Madrasah I II
III IV V I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU
Triwulan :: III
Nama Posyandu : Tahun :
Nama Puskesmas :
Nama Kab/ Kota :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2

Nama Sekolah/ Minggu Minggu Minggu Jumlah TTD Jumlah TTD
No Madrasah Nama Rematri NIK Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V diterima diminum
Minggu (Kode T=1) (Kode M=1)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan :

Nama Puskesmas : Tahun :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :

Bulan : Bulan : Bulan :

Minggu Minggu Minggu
No Kelas Nama Rematri NIK
I II
III IV V I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Triwulan :: III
Nama Sekolah/Madrasah :: Tahun :
Nama Puskesmas ::
Nama Kab/ Kota ::
Jumlah Sasaran :

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2

Minggu Minggu Minggu Jumlah TTD Jumlah TTD
No Kelas Nama Rematri NIK Jumlah
I II III IV V I II III IV V I II III IV V diterima diminum
Minggu (Kode T=1) (Kode M=1)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15