KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI DAN IMUNISASI

1. Kelas ibu adalah

a. Kelompok terdidiri dari ibu-ibu untuk memeriksakan kesehatannya
b. Kelompok belajar yang terdiri dari ibu hamil atau ibu balita untuk meningkat
pengetahuan tentang kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan cara merawat
anak balita
c. Kelompok pasangan usia subur untuk berkonsultasi
2. Menurut saudara bagaimana pelaksanaan kelas ibu
a. Tidak penting karena hanya membuang waktu dan pembahasannya tidak menarik
sehingga tidak perlu diadakan
b. Sangat penting, pembahasan menarik karena dapat menambah pengetahuan sehingga
dapat diterapkan dalam masa kehamilan, persalinan, nifas dan merawat anak balita,
kegiatan sangat perlu dilanjutkan
c. Penting karena dapat menambah pengetahuan tentang kehamilan, persalinan,nifas dan
merawat anak balita, tetapi tempat pelaksanaan jauh dan kurang nyaman
3. Menurut saudara bagaimana pemberitahuan pelaksanaan kelas ibu
a. Sudah tepat, jelas waktu dan tempat yang disampaikan oleh kader atau petugas
kesehatan
 b. Kurang jelas, hanya disampaikan dari mulut ke mulut
c. Jelas, tetapi sebaiknya ................................ (mohon isi titik-titik)
4. Kunjungan rumah ibu hamil dan bayi resiko tinggi adalah
a. Kunjungan petugas kesehatan ke rumah ibu hamil atau bayi resiko tinggi untuk
memantau kesehatan ibu atau bayi resiko tinggi dan dilakukan penanganan
b. Kunjungan petugas kesehatan ke rumah masyarakat untuk memeriksa kondisi rumah
masyarakat
c. Kunjungan petugas kesehatan ke kelompok masyarakat tertentu untuk melakukan
penyuluhan
5. Menurut saudara bagaimana pelaksanaan kunjungan rumah pada ibu hamil dan bayi
resiko tinggi
a. Tidak penting, karena mengganggu waktu keluarga dan memaksa
b. Sangat penting karena sangat membantu keluarga dan ibu hamil atau bayi resiko
tinggi cepat mendapat pelayanan, kegiatan sangat pelu dilanjutkan
c. Penting tetapi pelayanannya kurang memuaskan,
6. Untuk meningkatkan pengetahuan dan peran masyarakat dalam pelaksanaan P4k
(perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi) dibutuhkan
a. Penyuluhan tentang P4K
b. Kunjungan rumah
c. Pendampingan
7. Pemeriksaan ibu hamil di Posyandu adalah pemeriksaan kehamilan yang
dilaksanakan/dilakukan di Posyandu, bagaimana menurut saudara
a. Sangat diperlukan, karena dekat, pelayanan baik
b. Tidak diperlukan karena pelayanan tidak lengkap, terlalu ramai
c. Diperlukan tetapi tempat tidak nyaman, pelayanan kurang baik
8. SDIDTK (Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang) adalah
a. Pembinaan tumbuh kembang anak secara menyeluruh dengan merangsang,
memeriksa, menangani secepat munngkin kelainan tumbuh kembang anak
b. Memeriksa tinggi badan dan berat badan
c. Pembinaan orang tua balita untuk merawat anaknya
9. Menurut saudara, bagaimana pelaksanaannya
a. Tidak diperlukan, karena setiap anak pasti akan tumbuh dan kembang dengan baik,
menambah pekerjaan orang tua
b. Diperlukan tetapi pelaksaannya tidak tepat, pelayanan kurang baik
c. Sangat dipenting karena mendeteksi penympangan dan ada anjuran penanganan,
pelayanan baik dan tepat waktu
10. Program KIA (kesehatan ibu dan anak) adalah Upaya dibidang kesehatan yang meliputi
pelayanan pada ibu hamil, bersalin, menyusui, bayi, anak balita dan anak, bagaimana
menurut pendapat anda
a. Sangat Baik, karena .......................................................
b. Baik, karena .................................................................
c. Kurang, karena ................................................................

d. Buruk, karena ...................................................................

11. Balita dengan status gizi buruk/ BGM sebaiknya diberi bantuan berupa :
a. PMT Pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat

12. Agar PMT Pemulihan yang ada tepat sasaran dan terpantau penggunaan nya sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk balita gizi buruk
b. Sweeping Balita
 c. Pemantauan Status Gizi

13. Data tentang pemberian ASI eksklusif pada bayi 0-6 bulan dapat diperoleh melalui
kegiatan :
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI eksklusif

14. Menurut ibu apakah pengertian imunisasi itu?

a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
b. Suatu upaya untuk menyembuhkan penyakit turunan
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan

15. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi?
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, dan pertusis
b. DBD, malaria, dan tipus
c. Imunoglobulin
d. Malnutrisi

16. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi, perlu dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan Imunisasi
b. Pembagian leaflet tentang imunisasi
c. Pemasangan poster imunisasi
d. Pemasangan spanduk Imunisasi

17. Menurut ibu, untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia
balita, diperlukan imunisasi lanjutan :
a. Booster balita
b. LIL (lima Imunisasi Dasar Lengkap)
c. BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah )
d. Imunisasi TT

18. Menurut ibu, untuk meningkatkan cakupan imunisasi, perlu dilakukan :

a. Pendataan Imunisasi Lengkap
b. Imunisasi di Posyandu
c. Imunisai di Puskesmas
d. Sweeping Imunisasi

19. Menurut ibu, untuk meningkatkan cakupan imunisasi BATITA, perlu dilakukan :
a. Pendataan Imunisasi BATITA
b. Penyuluhan Imunisasi Lanjutan
c. Imunisasi Lanjutan di Posyandu
d. Sweeping Imunisasi

C. SURVEILANS, PTM, Malaria DBD

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

1. Apakah saudara mengetahui tentang Posbindu ?

a.Ya
b.Tidak

2. Bila ya, apakah saudara senang berkunjung ke Posbindu ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah saudara tahu waktu kegiatan Posbindu di tempat saudara ?

a. Tahu
b. Tidak

4. Apakah rasanya penting pelaksanaan Posbindu bagi saudara ?

a. Ya
b. Tidak

Apakah nyamuk yang menularkan virus dengue?

a. Nyamuk Culek
b. Nyamuk Aedes Aegypty
c. Nyamuk Anopheles
d. Benar semua

Dimanakah tempat perindukan nyamuk demam berdarah?

a. Air Bersih
b. Air Kotor
c. Rawa Rawa
d. Lagoon

Apa yang dimaksud dengan Gerakan 3M?

a. Menimbun, Menggali, menabur
b. Menimba, Membersihkan, Menutup
c. Menguras, Menutup, Mengubur
d. Menguras, Meniup, Menggali

Apakah sering/rutin dilakukan kegiatan pemeriksaan jentik nyamuk dirumah saudara oleh kader
Jumantik (Juru Pemantau Jentik)
a. Sering/Rutin
b. Kadang-kadang/Jarang
c. Tidak Pernah
d. Setiap Minggu

Program DBD memiliki beberapa kegiatan, diantaranya Survei Jentik berkala, Penyuluhan,
Penyemprotan (Fogging). Bagaimana menurut pendapat anda :
a. Sangat Baik, Karena ……
b. Baik, Karena…..
c. Kurang Baik, Karena…..
d. Buruk, Karena …..

Apakah kegiatan penyuluhan DBD dan survei jentik berkala oleh Kader Jumantik di tempat saudara
perlu dilakukan?
a. Sangat perlu, karena……
b. Perlu, Karena …..
c. Kurang Perlu, Karena ….
d. Tidak Perlu, Karena …..

1. KESEHATAN LINGKUNGAN Apakah Bapak/ibu mencuci tangan sebelum

mengelolah makanan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/ibu pada saat mengelola makanan menggunakan alat bantu
sarung tangan, pejepit makan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu pada saat bekerja memakai tutup kepala
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ ibu pada saat bekerja memakai tutup kepala?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu bekerja memakai sepatu dapur?
 a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bapak/ibu bekerja sambil merokok?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah bapak/ibu menggunakan perhiasan saat bekerja ( cincin, gelang ),

kecuali cincin kawin?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu sesudah keluar dari kamar mandi mencuci tangan pakai
sabun?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu memakai pakaian yang bersih?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu memkiliki sertifikat kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
11. apakah anda mengetahui pengertian jamban sehat? (ya/tidak)
Jelaskan…
12. apa anda mengetahui ciri jamban sehat? (ya/tidak)
Jelaskan …
13. tahukah anda penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak sehat? (ya,
tidak)

14. apa anda tahu tentang kegunaan jamban? (ya/tidak)

15. Jelaskan ….
16. Apa anda mengetahui keuntungan dan kerugian dari memiliki jamban? ( ya,
tidak)
Jelaskan keuntungannya…
Jelaskan kerugiannya…
17. apa anda mengetahui dampak apabila membuang BAB tidak pada jamban?
( ya/tidak)?
18. Jelaskan … Apakah anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
19. Dari siapa anda tahu mengenai Rumah Sehat?
a. Petugas kesehatan
 b. Kader
c. Tokoh agama/masyarakat
d. Teman/saudara/tetangga
e. Media massa
20. Apa saja persyaratan Rumah Sehat yang anda ketahui?
a. Rumah tersebut dari bahan yang baik dan kuat
b. Mempunyai jendela
c. Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni
d. Lantai dan dinding tidak lembab
e. Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
f. Tersedia tempat sampah

21. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?

a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Ya
b. Tidak
23. . Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di kali
24. Apakah bapak/ibu setuju membuang sampah langsung di TPA terdekat?
a. Setuju
b. Tidak
25. Bagaimana sikap bapak/ibu jika melakukan kebersihan lingkungan rumah setiap
hari?

a. Setuju
b. Tidak setuju1.
26. Untuk memperoleh air bersih sarana apa yang bapak/ibu gunakan :
a. Sumur Gali
b. SPT ( dangkal/dalam )
c. PAM
d. Perpipaan
27. Milik siapa sarana tersebut?
a. Pribadi/Milik sendiri
b. Inpres/ Pemerintah
c. Tetangga
d. Bersama
28. Apakah jumlah air yang diperoleh tersebut cukup memenuhi kebutuhan untuk;
 a. Masak/Minum
b. Mandi/Kakus
c. cuci
29. Apakah keluarga disini biasa minum air yang sudah dimasak?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
30. Apakah bapak/ibu mempunyai kamar mandi?
a. ada
b. tidak ada

31. Apakah keluarga sehari-hari membuang air kotor ke pembuangan air limbah
( SPAL)
a. ya
b. tidak
32. Mengapa bapak/ibu belum/tidak membuat SPAL?
a. Kebiasaan
b. Tidak terjangkau biaya pembuatannya
c. Tidak tahu teknik/cara pembuatannya
3. Kondisi alam :
a. Tanahnya mudah meresap
b. Segera mengalir ke lembah-lembah
c. Di sampling untuk kepentingan tertentu

kesehatan hatra, ukk, Keswa, perkesmas

1 Apakah Bapak/Ibu masih menggunakan pengobat tradisional?

a. Tidak b. iya

2 Apakah Bapak/Ibu merasa puas dengan pelayanan pengobat tradisional?

c Tidak
a. Puas b. Kurang Puas Puas

3 Jika Bapak/Ibu Kurang Puas atau Tidak Puas, alasannya….

Sebutkan : ……
4. Apakah Bapak/Ibu butuh dengan pelayanan Pos UKK sekarang?
a. Butuh b. Biasa saja c. Tidak Butuh

Apakah Bapak/Ibu merasa puas dengan pelayanan di Pos UKK?

a. Puas b. Kurang Puas c Tidak Puas
Apakah Bapak/Ibu mengalami keluhan/kesulitan dalam merawat Anggota keluarga
yang mengalami gangguan kesehatan jiwa?
a. Tidak b. Iya c Tidak Tau

Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah bersikap mandiri dalam menjaga
kesehatan sendiri, sebaiknya dilakukan kegiatan…
a. Pendataan Rumah
b. Pendataan
Balita
c. Pendataan
Lansia

Upaya Perawat Kesehatan Masyarakat dimulai dengan melakukan pengkajian terhadap

masyarakat yang mempunyai masalah spesifik (misalnya tingginya Angka kematian Bayi,
Angka Kematian Ibu, penderita TB Paru, DBD Malaria dll), sebaiknya dilakukan kegiatan…

a. Kunjungan Rumah
b. Kunjungan Panti Jompo
c. Kunjungan Posyandu

Promkes

1. Untukmeningkatkancapaian PHBS perlu di lakukan

a.Sosialisasi PHBS danPemantauan

b.Memperbanyakliflet PHBS
c.SosialisasiBahayaRokok
d.Sosialisasi ASI Eklusif

2. UntukMeningkatkan Program Promosikesehatan Di wilayahkerja UPTD

PuskesmasKawalPerlu di lakukanpenyuluhan

a.Penyuluhan di sekolah
b.Penyuluhan di posyandu
c.Penyuluhan di pos UKK
d.Penyuluhan di rawatjalan

3. Media(alat bantu) apa yang cocokuntukpenyuluhanmenurutbapakatauibuCer

a.Proyektor (infocus)
b.Liflet
c.LembarBalik
d.Stiker

1. Apakah ada forum desa di Desa/Kelurahan ?

a.Ya b.Tidak c. Tidak tau
2. Jika ada, berapa kali pertemuan forum desa di desa/kelurahan anda ?
a.Tiap Bulan b.Tiap 3/6 bulan c.setahun sekali
3. Kemana anda berobat jika anda sakit yang tidak memerlukan rawat inap?
a.Poskesdes/Polindes/Pustu b. Dokter peraktek c.Tidak berobat
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
1. Apakah yang anda ketahui tentang Posyandu Lansia?
a. Salah satu tempat pelayanan kesehatan bagi usia lanjut
b. Salah satu tempat pelayan kesehatan bagi anak-anak
c. Salah satu tempat pelayanan kesehatan bagi balita
2. Apa tujuan diselenggarakannya Posyandu Lansia?
a. Membina usia lanjut dalam bidang kesehatan fisik dan spiritual, sebagai
sarana untuk menyalurkan minat usia lanjut
b. Agar masyarakat lebih dekat jika berobat
c. Agar puskesmas tidak ramai
3. Yang menjadi sasaran Posyandu Lansia?
a. Kelompok usia lanjut 60 tahun keatas
b. Bayi, balita, ibu hamil, PUS
c. Bayi dan balita saja
4. Apa manfaat Posyandu lansia?
a. Mempertahankan kesehatan fisik usia lanjut secara optimal
b. Menurunkan angka kematian,meningkatkan keadaan kesehatan masyarakat
c. Memberikan kekebalan terhadap penyakit
5. Upaya Posyandu lansia?
a. Mencegah sedini mungkin terjadinya penyakit dan komplikasi yang
diakibatkan oleh proses degeneratif
b. Agar lansia bebas cacat
c. Tidak tahu
6. Bentuk pelayanan posyandu Lansia?
a. Pemeriksaan kesehatan fisik dan mental emosional yang dicatat dan
dipantau dengan kartu menuju sehat
b. Pemberian imunisasi
c. Pemberian vitamin A

7. Apa yang anda ketahui tentang KMS?

 a. Kartu/buku untuk memantau kegiatan lansia
b. Kartu/buku mencatat perkembangan anak
c. Kartu hasil posyandu
8. Mekanisme pelayanan di posyandu terdiri dari berapa sistem?
a. Sistem 5 meja
b. Sistem 4 meja
c. Sistem 2 meja