PEMERINTAH KABUPATEN

BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jln.PB.Sudirman No.124 Jajag Tlp. (0333) 396091

SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM : GIZI PENANGGUNGJAWAB PROGRAM : DENI PITWARA RISKI

TGL SURVEI : PETUGAS SURVEI :

Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Puskesmas Jajag dan jaringannya. Dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
di Kecamatan Gambiran, mohon berikan saran dan masukan untuk peningkatan program-program Puskesmas. Sebelumnya mohon
tuliskan identitas Anda, berikan tanda centang () pada kotak yang anda pilih.

NAMA : ......................................... UMUR : .............. TAHUN JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR SD/MI SMP/MTs SMA/MA D1-D2-D3-D4 S1 S2 KEATAS
PNS TNI/POLRI GURU PETANI/NELAYAN SWASTA
PEKERJAAN
LAINNYA, SEBUTKAN …………………………..
ALAMAT ………………………………………………………………

A. Evaluasi Program
1. Apakah Anda mengenal program-program GIZI baik di Puskesmas maupun di masyarakat?
Ya Tidak Skor
2. Berikan tanda centang () pada program GIZI yang Anda kenal/ketahui dibawah ini :
a. Konsultasi Gizi (klinik Gizi) h Pemantauan garam beryodium
b. Konseling menyusui i Survey pemetaan kadarzi
c. Penyuluhan gizi (Kadarzi) di masyarakat j Pelacakan dan pendampingan balita gizi buruk
d. Penyuluhan ASI Eksklusif dan MP – ASI di k Pemberian makanan tambahan pada balita KEP dan ibu
masyarakat hamil KEK
e. Kelompok pendukung ASI (KP – ASI) L Pemberian makanan tambahan pemulihan pada balita
gizi buruk
f. Penyuluhan dan pemberian tablet tambah darah M Program gizi lainnya, sebutkan ......
(TTD) pada remaja putri di sekolah
g Pemantauan Status Gizi melalui kegiatan posyandu

3 Apakah Anda merasakan manfaat dari program-program tersebut?

Ya Tidak Skor
Jelaskan Alasanya …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Menurut Anda , Adakah kegiatan tambahan untuk Program Gizi,

sebutkan………………………………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TTD Responden