PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
Jl.RE.Martadinata No.64 Telp (0232) 871501 Kuningan 45513

Data indentitas keluarga

Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis Kelamin Responden :
Pendidikan Terakhir Responden :
Pekerjaan Responden :
Jumlah Anggota keluarga :
INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP
PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
A. KIA/KB
1. Apakah semua ibu hamil di desa saudara sudah memeriksakan
kehamilannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua ibu bersalin di desa saudara ditolong oleh tenaga
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui ada kegiatan kelas ibu hamil dan kelas
ibu balita di desa saudara?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di desa saudara mengetahui jadwal pelayanan KB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jadwal pelayanan
KB ?
a. Ya
b. Tidak

B. GIZI
1. Apakah semua bayi dan balita di desa saudara di timbang setiap
bulan ?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jadwal kegiatan
posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan khusus untuk bayi
dan balita dengan gizi buruk ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui bulan Vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat mengetahui ada penanganan khusus untuk ibu
hamil KEK atau pemberian PMT-P ?
a. Ya
b. Tidak
C. PROMKES
1. Apakah posyandu di desa saudara dilaksanakan sesuai jadwal ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jumlah kader disetiap posyandu berjumlah 5 orang ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui bahwa di posyandu
mendapatkan pelayanan seperti imunisasi , pemeriksaan ibu hamil,
pemberian oralit, pelayanan KB ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui bahwa petugas kesehatan selalu
memberikan penyuluhan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara menerapkan perilaku hidup
bersih & sehat dalam kehidupan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

D. KESLING
1. Apakah masyarakat di desa saudara masig ada yang BAB (Buang Air
Besar) sembarangan ?
a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah masyarakat di desa saudara masihbanyak yang belum
memiliki SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di desa saudara ada tempat pembuangan sampah akhir ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui adanya pemeriksaan kesehatan
ditempat industri oleh petugas puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara menggunakan air yang jernis tidak berbau dan
tidak berasa ?
a. Ya
b. Tidak

E. P2P (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT)

1. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui adanya
pemeriksaan HIV&IMS di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui jika penyakit TB
PARU & KUSTA bias di obati atau dilayani di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui tanda penyakit TB
PARU ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui ada kasus DBD yang harus segera
dilaporkan di puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah masyarakat di desa saudara melaksanakan 3M (Menguras
bak mandi, menutup tempat penampungan air, mengubur barang-
barang bekas secara berkala ?
a. Ya
b. Tidak
 6. Apakah saudara mengetahui bahwa semua bayi umur 1 tahun sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui pertolongan
pertama kasus diare ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui perkembangan atau
pengobatan pada kasus anak dengan batuk sesak (pneuomonia) ?
a. Ya
b. Tidak

F. MOHON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN

PELAYANAN UPAYA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS KEJAKSAN ?

..

.

Responden

(................)

(
)