INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT

No :

Alamat :
Petunjuk Pelaksanaan :
1. Perkenalkan diri dan Jelaskan Tujuan Wawancara untuk menggali kebutuhan
masyarakat terhadap Program Puskesmas
2. Jelaskan bahwa tolong cukup dijawab Ya atau tidak terhadap Pertanyaan yang
diajukan. Dan Ceklis jawaban yang di pilih.
3. Ucapkan Terima Kasih setelah selesai wawancara.
JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di
Kampung?
2. Apakah masyarakat memerlukan Kelas Gizi di Kampung?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu
Hamil?
4. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A
untuk Balita?
5. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A
untuk Ibu Nifas?
6. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian
Tablet Tambah darah untuk ibu hamil?
7. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI
Eksklusif?
8. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Makanan Pendamping ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan?
9. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu
balita?
10. Apakah masyarakat memerlukan Kelas Ibu Balita?
11. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas IBU
hamil?
12. Apakah masyarakat membutuhkan Pelayanan Ibu Nifas
di rumah?
13. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB
MKJP?
14. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Imunisasi?
15. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Diare?
16. Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah
untuk penderita TB Paru?
17. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
kunjungan rumah untuk penyakit menular (DBD,
Malaria)?
18. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan pengelolaan sampah?

19. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat

pengolahan makanan (Rumah makan)?
20. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
sarana air bersih?
21. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Jamban Keluarga dan Stop BABS?
22. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan air limbah?

23. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan

 gigi dan mulut balita?
24. Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan
sekolah?
25. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader
kesehatan?
26. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan
Program Desa Siaga?
27. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan
Posyandu Lansia di Kampung?
28. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan
Posbindu di Kampung?
29. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah
untuk memantau IKS keluarga?
30. Saran atau Masukan Untuk Puskesmas :