BAB II.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis k
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
KRITERIA 2.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis k
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN
• Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RU
• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memp
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas na
• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah

TAHAPAN PEREN CANAAN

ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA
• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINERJA
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU

HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT

CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

• PIS PK
dan solusinya

P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RPK
(Tahunan)
P2 RPKB

P3

RENCANA LIMA TAHUNAN

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada SK tentang
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan jenis layanan,
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur SOP Identifikasi
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Kebutuhan dan
Harapan
Masyarakat
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyara
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upa
melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat. (D)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkin
• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan seti
• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan perundanga
• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UK

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM 1. Ada RPK
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) Puskesmas, 2.
Ada RPK
Tahunan UKM,
memuat
kerangka waktu
pelaksanaan. 3.
Ada RPK
Tahunan
masing-2
Pelayanan

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1. Ada RPK

yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap Bulanan UKM,
kegiatan. (R) 2. Ada RPK
Bulanan
Pelayanan,
memuat jadwal
kegiatan

EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan Ada KAK
dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang Pelayanan UKM
disusun (R) sesuai dengan
RPK bulanan.

EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM Ada Kebijakan

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu tentang
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) perubahan
rencana ???
(mungkin jadi
satu dg SK
Perencanaan )

Jumlah 0

STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan linta
POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama.
• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masya
memanfaatkan mediaperubahan
• Bilamana dilakukan komunikasijadwal,
yang sudah ditetapkan.
informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk m
POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optim
• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesu
• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang m

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)

EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses per
• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Ada
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan kebijakan yang
koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait mengatur
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) tentang
Koordinasi dan
Komunikasi , 2.
Ada Pedoman /
panduan
tentang
Koordinasi dan
Komunikasi, 3.
Ada SOP ttg
koordinasi dan
komunikasi, 4.
Ada KAK
pelaksanaan
Kegiatan

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W)

Jumlah 0

STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegi
POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam m
pembinaan,
• Pembinaanpendampingan,
penanggung jawab pertemuan-pertemuan, maupun
UKM Puskesmas kepada konsultasi
koordinator dalam pelaksanaan
pelayanan kegiatan
dan pelaksana UKM.
kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaa
mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan p

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)

EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdas
POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai interv
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pel
• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan 1. Ada SK
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) tentang
pembentukan
Tim pembina
keluarga ,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang jelas
2. Ada
Pedoman
pelaksanaan
PIS-PK 3.
Ada SOP-2
tentang
pelaksanaan
PIS-PK sesuai
Kebijakan dan
Pedoman

EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks

Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga.
(D,W)
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi

lanjut. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk
• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan
perubahan IKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan s
aplikasi dapat dipertanggungjawabkan

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W)

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D,W)

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesa
hidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan
semakin
• Germasmembaik.
bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan p
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat,
pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.

KRITERIA 2.5.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

1. Ada
Kebijakan
Penyelenggaraa
n Germas
( termasuk
didalamnya
penetapan
sasaran Germas
), 2. Ada
Pedoman
Penyelenggaraa
n Germas, 3.
Ada SOP
Pelaksanaan
Kegiatan, 4.
Ada KAK
Pelaksanaan
Kegiatan
Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)

EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi,
50% dan melakukan kegiatan tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan d
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatk
• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 1. Ada
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. Pedoman
(R,D). tehnis
pelaksanaan
kegiatan
Promosi
Kesehatan
(mencakup
Indikator
Kinerja
Promkes) , 2.
Ada penetapan
indikator
kinerja Promkes
dan targetnya,
3. Ada Program
kerja Pelayanan
Promosi
Kesehatan,
(sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2
Kegiatan
Pelayanan
Promosi, 5.
Ada KAK
Kegiatan
Promosi
Kesehatan

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan

prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain
- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang be
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kese

KRITERIA 2.6.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada
Kesehatan Lingkungan (R.D) Pedoman
tehnis
pelaksanaan
kegiatan
Kesehatan
Lingkungan
(mencakup
Indikator
Kinerja
Keshling) , 2.
Ada penetapan
indikator
kinerja Kesling
dan targetnya,
3. Ada Program
kerja Pelayanan
Kesling, (sesuai
RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan
Pelayanan
Kesling, 5. Ada
KAK Kegiatan
Kesling

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin

KRITERIA 2.6.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan

prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi

KRITERIA 2.6.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D) 1. Ada
Pedoman
tehnis
pelaksanaan
kegiatan
Pelayanan Gizi
(mencakup
Indikator
Kinerja
elayanan Gizi) ,
2. Ada
penetapan
indikator
kinerja Gizi dan
targetnya, 3.
Ada Program
kerja Pelayanan
Pelayanan Gizi,
(sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2
Kegiatan
Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK
Kegiatan Gizi

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepa
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan pandua
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pence

KRITERIA 2.6.5. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R.D) Pedoman
tehnis
pelaksanaan
kegiatan
Pelayanan P2P
(mencakup
Indikator
Kinerja
Pelayanan
P2P) , 2. Ada
penetapan
indikator
kinerja P2P dan
targetnya, 3.
Ada Program
kerja Pelayanan
Pelayanan P2P,
(sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2
Kegiatan
Pelayanan P2P,
5. Ada KAK
Kegiatan P2P

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan

prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah dilakukan
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016

KRITERIA 2.7.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai SK penetapan
dengan hasil analisa. (R) jenis pelayanan
UKM
Pengembangan.
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. 1. Ada
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) Pedoman
tehnis
pelaksanaan
kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan
(mencakup
Indikator
Kinerja
Pelayanan
P2P) , 2. Ada
penetapan
indikator
kinerja UKM
Pengembangan
dan targetnya,
3. Ada Program
kerja kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan,
(sesuai RPK)
4. Ada SOP-2
Kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan
, 5. Ada KAK
Kegiatan UKM
Pengembangan

EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan

Jumlah 0

STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapka
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas me
UKM Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.

KRITERIA 2.8.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D,W)

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.2.
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak
POKOK PIKIRAN
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskes
• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokaka
pelayanan UKM.
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
• Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun h
usulan-usulan dari pelaksana,
• Bukti hasil tindak lintasrekam
lanjut…. berupa program, dan lintas
kegiatan sektor
(D/W), terka PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
Pemahaman
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakuk
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)

KRITERIA 2.8.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)

EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas

Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Keb
Kesehatan
• Kegiatan Daerah Kabupaten/Kota
pengumpulan dan kebijakan
hasil data capaian kinerjaPuskesmas untukyang
pelayanan UKM masing- masingdalam
tercantum kegiatan UKM.pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM s
laporan
laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM
pencapaian
• Penetapankinerja
Kepalasesuai dengan
Puskesmas targetIndikator
tentang yang telah ditetapkan
Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan kine

KRITERIA 2.8.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK
penetapan
Indikator
kinerja UKM
Bisa jadi
satu dengan SK
Payung ttg
Pengawasan
Pengendalian
dan Penilaian
Kinerja (lihat
1.5.1.1-2)

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM

kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesin
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UK
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tida
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

KRITERIA 2.8.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

kabupaten/kota (D)

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0
RAKAT

ektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
ektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
(SPM) daerah Kabupaten/Kota
a maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka,

i dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.

dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
isis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau
tamakan program prioritas nasional.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Ada rekam bukti telah
dilakukan identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
(dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi,
diolah dan dianalisa
 Ada hasil identifikasi PJ Program dan
KH Masy, Ada rekam Koord
bukti pembahsan Pelayanan,
secara Lintas tentang proses
Program / Lintas kegiatan untk
sektor, Ada Hasil mengidentifikas
analisa KH i KH
Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu
difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan
dg yg tertuang di
RUK))

Ada data capaian Koord

kinerja UKM, ada hasil Pelayanan,
analisis (Sesuai SOP tentang proses
atau KAK atau PMK olah data dan
44/2016) serta bukti analisa data,
pendukung proses. terkait bahan
perencanaan

Tersedia RUK UKM PJ Program dan

(Sesuai tahun atau Koord
siklus perencanaan N Pelayanan,
dan N+1 ) , mendasar tentang proses
pada hasil analisa KH penyusunan
masy, hasil analisa RUK masing
kinerja pelayanan, masing
hasil PIS-PK Pelayanan
Ada rekam bukti
proses penyusunan

kan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat

melalui pemberdayaan masyarakat.

ntuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
M) seperti Posyandu, Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli
antren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1.Dalam RUK / RPK PJ UKM, Koord
tertuang kegiatan Pelayanan, ..ten
fasilitasi tang kegiatan
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat (tahun
berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
 1. Ada rekam bukti
keterlibatan
Masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan mulai
pada P1, P2 hingga P3.
( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam
pelaksanaan, dalam
monev, dalam
intervensi masalah
kesehatan masyarakat
sendiri …. Contoh :
proses SMD / MMD yg
benar)

1. Kegiatan UKBM, 2.
Ada rekam bukti peran
swasta / swadaya
masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan,
3. Ada kontribusi pihak
swasta / swadaya
masyarakat dalam
pelaksa
pemberdayaan
((tertuang dalam
RPK ?? ).

1.Ada data cakupan

kegiatan, diolah dan
dianalisi, 2. ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada rekam bukti
pelaksanaan TL dan
evaluasinya

uskesmas.
umber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
cana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.
sesuai peraturan perundangan-undangan.
i masing-masing pelayanan UKM.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Ada rekam bukti
pembahasan RPK
bulanan tiap bulan
dalam pra / minlok

1. Ada rekam bukti PJ UKM, dan

monev pelaksanaan Koord.
kegiatan pelayanan Pelayanan…
UKM, 2. Ada Hasil tentang proses
monev 3. Ada analisa monitoring dan
hasil monev dan evaluasi
RTLnya, (PDSA) 3. Ada program
rekam bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi,
dll)

1. Ada rekam bukti

pembahasan
perubahan rencana, 2.
Ada rekam bukti
perubahan

laksanaan pelayanan UKM

rakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

rkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
paikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan
gan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 1.Ada jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)
2.Ada rekam bukti
kesepakatan / proses
peyusunan bersama

1. Adarekam bukti
penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)

1. Ada rekam bukti

penyampaian
informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM

1. Ada hasil
Monitoring dan
Evaluasi dari TL
Penyampaian
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)

atan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

erkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
g dilaksanakan Puskesmas.

atan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
syarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1.Ada rincian kegiatan
UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan
dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti
penyampaian
informasi ttg kegiatan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
, LP dan LS terkait
 1. Tersedia rekam
bukti pelaksanaan
kegiatanKegiatan UKM
yang dilaksanakan
dengan
metode/tehnologi
yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam KAK,
SOP, dll

1. Ada rekam bukti

kegiatan umpan balik /
keluhan / saran dari
masyarakat yang
diperoleh dari media
yang disediakan
puskesmas, 2. Umpan
balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL.

r terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
dia/tekhnologi informasi.
naan kegiatan UKM.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 1. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan
koordinasi maupun
komunikasi UKM baik
UKM esensial maupun
pengembangan,
2. Ada
data/catatan/informas
i dari hasil koordinasi /
komunikasi ,

1..Ada rekam bukti

hasil evaluasi dan
bukti Tindak
lanjutnya….

aian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,

i pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM
ambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada jadwal
pembinaan yang
direncanakan oleh PJ
UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)
 1. Ada rekam bukti
kegiatan monitoring
dengan menggunakan
media yg tersedia
(ceklist monitoring,
pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada data hasil
monitoring, dolah dan
dianalisa
permasalahan /
hambatan yang
ditemui.
(diidentifikasi)

1. Ada rekam bukti

pelaksanaan PDCA /
PDSA, terhadap
permasalahan yang
ditemukan.
Ada
masalah yg ditemukan
(P) Ada
analisa penyebab
masalah (P)
Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada
Implementasi
pelaksanaan solusi
terpilih (D)
2.
Ada rekam Bukti
Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan
teknis, job training,
dukungan sumber
daya, logistic, dll) (D)

1. Ada rekam Bukti

proses evaluasi
( DAUN/GAUN) dari
Intervensi TL yg
dilakukan; (S)

2. Ada rekam bukti TL

dari hasil evaluasi yg
dilaksanakan. (A)

n intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.

eior).
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data IKS

keluarga, RT, RW, desa
& Kecamatan

2. Data telah diinput

kedalam Aplikasi
Keluarga sehat atau
manual

1. Ada rekam bukti

penyampaian
informasi masalah
kesehatan
berdasarkan
pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)

2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan
keluarga

1.Ada rencana
intervensi lanjut sesuai
permasalahan
keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
 Ada rekam
jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

Ada rekam
jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

pelayanan UKM Puskesmas.

awal.
sian masyarakat dalam bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-lain).
n intervensi awal, pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis

esuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Hasil analisis awal
dan pemetaan wilayah
PIS PK 2. Ada
rencana intervensi
lanjut 3. Tersedia
bukti proses analisis
dan pemetaan
dimaksud
(DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
1.Ada rencana
intervensi lanjut
sebagai bahan yang
akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

Bukti kegiatan
mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)

1. Bukti koordinasi
dengan Pj UKPP :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll
(DAUN/GAUN)
 1. Data capaian,
cecklist supervisi,
monitoring, laporan
kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan
RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh

1. Laporan hasil
intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran
data PIS-PK

lah-masalah kesehatan

omponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas
kan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
rakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
s individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada RUK yang
didalamnya terdapat
rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
perencanaan Germas
(DAUN/GAUN ---cukup
jelas)
 1. Ada RUK yang
didalamnya terdapat
rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
perencanaan Germas
(DAUN/GAUN)

1. Ada rekam bukti

Pelaksanaan
pembinaan Germas
sesuai dengan rencana
(rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll) 2. Ada
bukti keterlibatan
Lintas Program dan
atau Lintas Sektor

1. Ada bukti
keterlibatan
masyarakat dalam
pelaksanaan Germas,
2. Ada upaya update
data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4.
Terbentuk kegiatan
UKBM,

1. Ada data capaian,

hasil monitoring,
supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2. Ada
rekam bukti kegiatan
evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak
lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan,
dll)

bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal
g mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
erta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data capaian
Indikator Kinerja
Promkes sesuai target
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan 2.
Ada hasil pengolahan
dan analisa data

1. Ada rencana kerja

Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Promkes sesuai
dengan rencana
(DAUN/GAUN)
 1.Ada rekam bukti
proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada
analisa hasil
monitoring kegiatan
promkes. 4. Disusun
rencana TL dan rekam
bukti pelaksanaan
tindak lanjut

1. Disusun rencana
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan
penilaian

Ada bukti pencatatan

dan pelaporan

n dan atau ketentuan yang berlaku.

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan .

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data capaian
Indikator Kinerja
Kesling sesuai target
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan 2.
Ada hasil pengolahan
dan analisa data

1. Ada rencana kerja

Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Kesling sesuai dengan
rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti

proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada
analisa hasil
monitoring kegiatan
Kesling. 4. Disusun
rencana TL dan rekam
bukti pelaksanaan
tindak lanjut

1. Disusun rencana
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan
penilaian
Ada bukti pencatatan
dan pelaporan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data capaian
Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga
(Tahunan dan
bulanan)

1. Ada rencana kerja

Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
 1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

1.Ada rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

Ada bukti pencatatan

dan pelaporan

ah stunting.
an stunting.
r untuk perencanaan yang baik

pelayanan UKM esensial Gizi

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data capaian
Indikator Kinerja
Pelayanan Gizi sesuai
target (bulanan,
tigabulanan dan
tahunan 2. Ada
hasil pengolahan dan
analisa data

1. Ada rencana kerja

Pelayanan Gizi sesuai
RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Pelayanan Gizi sesuai
dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti

proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada
analisa hasil
monitoring kegiatan
Pelayanan Gizi. 4.
Disusun rencana TL
dan rekam bukti
pelaksanaan tindak
lanjut

1. Disusun rencana
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan
penilaian
 Ada bukti pencatatan
dan pelaporan

mas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

bijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada data capaian
Indikator Kinerja
Pelayanan P2P sesuai
target (bulanan,
tigabulanan dan
tahunan 2. Ada
hasil pengolahan dan
analisa data

1. Ada rencana kerja

Pelayanan P2P sesuai
RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Pelayanan P2P sesuai
dengan rencana
(DAUN/GAUN)
 1.Ada rekam bukti
proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada
analisa hasil
monitoring kegiatan
Pelayanan P2P. 4.
Disusun rencana TL
dan rekam bukti
pelaksanaan tindak
lanjut

1. Disusun rencana
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan
penilaian

Ada bukti pencatatan

dan pelaporan

kinerja yang telah dilakukan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Tersedia bukti proses
penyusunan,
pemilihan dan
penetappannya jenis
layanan UKM
Pengembangan
(DAUN/GAUN, dll)
1. Ada data capaian
Indikator Kinerja
Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
target (bulanan,
tigabulanan dan
tahunan 2. Ada
hasil pengolahan dan
analisa data

1. Ada rencana kerja

Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti

proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada
analisa hasil
monitoring kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan. 4.
Disusun rencana TL
dan rekam bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
 Ada bukti pencatatan
dan pelaporan

cara periodik

jadwal yang jelas.

elaksana dapat mempersiapkan diri.
kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
ngawasan dan pengendalian

yang diperlukan.

aikan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada KAK Supervisi
Pj UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM

1.Jadwal Supervisi
2.Tersedia bukti
proses penyampaian
informasi KAK dan
jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)
 1. Ada data dan Pengisian data
informasi yang telah pelaksanaan
dikumpulkan oleh kegiatan secara
masing masing mandiri masing-
koordinator dan masing
pelaksana kegiatan koordinator dan
2. Tersedia hasil pelaksana UKM
analisis pelaksanaan
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM

1. Ada KAK Supervisi Pj

UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

1. Data hasil supervisi

Kapus 2. Data
hasil supervisi Pj UKM
3. Bukti
penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)

1. Catatan yang perlu

ditindak lanjuti dari
hasil supervisi Kapus
dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai
jenis TL

pat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan

garaan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan
ubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
kesmas.
atan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
arakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan
tauan Pelaksanaan Kegiatan.

ama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5

g berubah(D)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1.Ada jadwal dan
pemantauan yang
direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal / KAK

1. Ada data hasil

pemantauan
pelaksanaan kegiatan
UKM 2. Data
diolah dan dianalisa,
3. Tersedia rekam
Bukti pembahasan
melalui Minilokakarya
/ pra minlok , 4. Ada
rekomendasi
perbaikan

1.Ada rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan dan
pemantauan (sesuai
rekomendasi)
2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak
lanjut

1.Ada penyesuaian
rencana (jika
diperlukan)
2.Tersedia bukti
proses perbaikan jika
ada penyesuaian
rencana (diskusi,
rapat, dll)
 1.Ada jadwal baru
atau penyesuaian
rencana kegiatan yang
akan di kordinasikan
(jika diperlukan)
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS

ri Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas
ada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan
ikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat

baikan dari permasalahan kinerja.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Tersedia data capaian

pelayanan UKM
(periode - sesuai
kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
 1. Ada rekam bukti
pertemuan
pembahasan hasil
kinerja ( pra minlok /
minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa
data capaian dan RTL
nya ),

1. Ada rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
RTL nya

1.Ada bukti pelaporan

kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas

Ada umpan balik dari

Dinkes terhadap
laporan yang dikirim

1. Ada rekam bukti

pembahasan hasil
feedback dari Dinas
Kesehatan, Ada
rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan
balik dari Dinkes
3.Tersedia
bukti tindak lanjut

ayanan UKM

baikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
penilaian kinerja pelayanan UKM

jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.

laksana kegiatan UKM.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Ada rekam bukti
pertemuan
pembahasan hasil
penilaian kinerja
secara periodik sesuai
dengan rencana kerja ,
2. Ada hasil
pembahsan , analisa
dan RTL nya.

1.Ada rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut

1. Ada Laporan kinerja

sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud

Ada umpan balik dari

Dinas atas laporan
yang dikirim

1.Ada tindak lanjut

atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut

0.00%