PLEXUS SACRALIS

Anatomi

Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 4 – S 3 (S 4) dan berada di

sebelah ventral m.piriformis. Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio
glutea dan extremitas inferior.

Dari plexus sacralis dipercabangkan :

1. n.gluteus superior

2. n.gluteus inferior

3. n.cutaneus femoris posterior

4. nn.clunium inferiores mediales

5. N.ischiadicus

6. rr.musculares

A. Nervus Gluteus Superior

Dibentuk oleh n.spinalis Lumbalis 4 – Sacral 1, berjalan melalui
foramen suprapiriformis. Bersifat motoris untuk m.gluteus medius,
m.gluteus minimus dan m.tensor fascia latae. Serabut saraf ini jarang
 mengalami trauma sendirian. Paralisis m. gluteus medius dan minimus
melemahkan otot abduksi tungkai yang menyebabkan gangguan berjalan
dan panggul miring kesisi yang lain.

B. Nervus Gluteus Inferior

Dibentuk oleh n.spinalis L 5 – S 2, meninggalkan pelvis melalui foramen
infrapiriformis di sebelah caudalis m.piriformis, berjalan di sebelah
profunda m.gluteus maximus, dan memberi innervasi untuk otot tersebut.
Trauma saraf ini lebih sering mengalami trauma daripada nervus gluteus
superior. Paralisis m. gluteus maximus mengakibatkan kekuatan m.
extensor pada panggul melemahmenyebabkan penderita mengalami
kesulitan saat bangkit dari posisi duduk, berlari, melompatatau memanjat
tangga

C. Nervus Ischiadicus
Saraf ini adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi kulit regio cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal
regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian
pada extremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L 4 – S 3, berjalan
melalui foramen infra piriformis, berjalan descendens di sebelah dorsal
m.rotator triceps, di sebelah dorsal m.quadratus femoris, di sebelah ventral
caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps
femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea. Lalu
saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n.peronaeus communis.
 Cedera pada n. ischiadicus dapat disebabkan karena herniasi diskus
intervertebralis,dislokasi sendi panggul atau waktu mencoba melakukan
reposisi, trauma persalinan pada bayi ketika melakukan traksi tungkainya
atau trauma pada ibu akibat kompresi oleh fetus, fraktur pelvis, tumor dan
lain-lain. Pada cedera komplit, otot hamstring dan otot-otot di bawah lutut
mengalami paralisis, ankle jerk tidak ditemukan. Sensorik di bawah dari
lutut juga tidak ditemukan kecuali pada sisi medial dari kaki yang di suplai
oleh cabang Saphenous dari nervus femoralis. Biasanya pada kasus ini
pasien-pasien berjalan dengan posisi kaki ‘drop foot’ dan ‘high stepping
gait’ untuk menghindari kaki yang tidak sensitif menempel pada lantai.
Jika ditemukan adanya kehilangan sensorik pada daerah paha dan otot
gluteal mengalami kelemahan, maka harus dipikirkan kemungkinan terjadi
cedera pada Pleksus Lumbosakral. Pada kasus yang lanjut, otot-otot kaki
akan mengalami atropi dengan ditemukannnya deformitas pada telapak
kaki.
Gambaran klinik:
A. Gejala-gejala motorik:
1. Hamstring paralysis: gerakan fleksi tungkai menghilang.
2. Paralisis seluruh otot-otot tungkai dan kaki yang menyebabkan
steppgae gait sertatidak mampu berdiri pada tumit atau jari-jari
kaki
 3. Menghilangnya reflex Achilles dan reflex plantar
B. Gejala sensorik: sensibilitas menghilang pada tungkai

D. Nervus Peroneus Communis

Dibentuk oleh saraf-saraf yang membentuk pars dorsalis plexus sacralis,
berpusat pada medulla spinalis segmen lumbalis 4 – sacralis 2. Berjalan
oblique sepanjang sisi lateral fossa poplitea, dekat pada tepi medial
m.biceps femoris, lalu berada di antara m.biceps femoris dan caput lateral
m.gastrocnemius, berjalan menuju ke caput fibulae. Kemudian saraf ini
berjalan berputar mengelilingi collum fibulae, berada di sebelah profunda
m.peroneus longus, bercabang dua membentuk nervus peroneus [ fibularis ]
superficialis dan nervus peroneus [ fibularis ] profundus.
Memberi percabangan sebagai berikut :
1. rami articulares yang memberi innervasi kepada articulatio genu ;
2. nervus cutaneus surae lateralis, mempersarafi kulit pada facies posterior
dan lateral crus ;
3. N.peroneus [ fibularis ] profundus, berjalan ke arah distal ditutupi oleh
m.extensor digitorum longus, berjalan menuju ke facies ventral membrana
interossea cruris. N.peroneus profundus mempercabangkan ;
Rami musculares, mempersarafi m.tibialis anterior, m.extensor
digitorum longus, m.peroneus tertius dan m.extensor hallucis longus ;
Ramus articularis, mempersarafi articulatio talocruralis ;
Ramus lateralis, berjalan ke distal dan ditutupi oleh m.extensor
digitorum brevis, bersifat motoris untuk otot ini ;
Ramus medialis, berjalan bersama-sama dengan arteria dorsalis pedis
pada dorsum pedis, pada ruang interosseus I bercabang dua membentuk
nn.digitales dorsales yang mempersarafi kedua permukaan yang saling
berhadapan dari jari I dan jari II; membentuk hubungan dengan nervus
cutaneus dorsalis medialis (suatu cabang dari nervus peroneus
superficialis).
 4. nervus peroneus (fibularis) superficialis, berjalan ke arah distal di
antara mm.peronei dan m.extensor digitorum longus, menembusi
fascia profunda cruris pada sepertiga bagian distal cruris, dan
bercabang dua membentuk nervus cutaneus dorsalis medialis dan
nervus cutaneus dorsalis intermedius. Membawa komponen
motoris untuk otot-otot tersebut tadi, dan komponen sensibel yang
mempersarafi kulit crus bagian caudal.
Gejala klinis peroneus neuropati dapat dibedakan menurut level lesinya
antara lain:
1. Lesi pada kaput fibula
o Sebagian besar kelumpuhan saraf peroneus terjadii pada daerah
kaput fibula, dimana saraf tersebut terletak superfisial dan rentan
terhadap cedera
o Cabang profunda lebih sering terkena dari pada saraf yang lain
o Jika ke 2 cabang terkena (superfisial dan profuna) menimbulkan
parese/paralise jari kaki, dorso fleksi kaki dan jari kaki, serta
bagian lateral distal dari tungkai bawah
o Jika hanya cabang profunda yang terkena, menimbulkan deep
peroneal nerve syndrome
2. Anterior tibial (deep peroneal) nerve syndrome
o Saraf ini bisa terkena cedera pada kaput fibula atau lebih distal
o Kelainan ini menimbulkan parese/paralise jari kaki dan
dorsofleksi kaki
o Gangguan sensoris terbatas pada kulit di sela jari-jari antara jari
kaki 1dan 2
o Saraf ini dapat juga tertekan pada pergelangan kaki, sehingga
menyebabkan anterior tarsal tunnel syndrome yang menimbulkan
gejala parese dan atropi pada M.extensor digitorum brevis.
Sedangkan gangguan sensoris bisa terdapat atau tidak pada kulit di
sela jari-jari antara kaki 1 dan 2
3. Superficial peroneal nerve syndrome
 o Lesi bisa pada kaput fibula atau lebih distal
o Menimbulkan parese dan atropi pada M.Peronei dan gangguan
eversi kaki
o Gangguan sensoris pada kulit bagian lateral distal tungkai bawah
dandorsum kaki, sedangkan kulit di sela jari-jari antara jari kaki 1
dan 2 masih baik

E. Nervus Tibialis

Saraf ini mempunyai bentuk yang lebih besar daripada nervus peroneus
communis [n.fibularis communis]. Berasal dari medulla spinalis segmen lumbal
4–5 dan sacral 1–3. Ditutupi oleh caput longum m.biceps femoris, berjalan di
tengah-tengah fossa poplitea, ditutupi oleh jaringan lemak dan fascia. Sealnjutnya
menyilang m.popliteus, berjalan di antara kedua caput m.gastrocnemius, ditutupi
oleh m.soleus. Kemudian berjalan descendens ke distal, berada tetap pada facies
ventralis m.soleus, menuju ke tepi medial tendo calcaneus, ditutupi oleh
retinaculum musculorum flexorum, membentuk bifurcation menjadi nervus
plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis. N.tibialis meninggalkan fossa
poplitea dengan berjalan bersama dengan arteria tibialis posterior, mula-mula
berada di sebelah medialnya, lalu menyilang arteri tersebut dan tiba di bagian
lateralnya, mencapai pergelangan kaki. Memberi percabangan :
1. rami articulares yang mempersarafi articulatio genu dan articulatio
talocruralis;
2. rami musculares yang mempersarafi m.gastrocnemius, m.plantaris,
m.soleus, m.popliteus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus dan m
flexor halluces longus ;
3. n.cutaneus surae medialis yang tetap berada superficial di antara kedua
caput m.gastrocnemius, berjalan bersama-sama dengan vena saphena parva, dan
pada pertengahan facies dorsalis crus saraf ini berjalan menembusi fascia
profunda, dan bergabung dengan ramus communicans yang dipercabangkan oleh
n.cutaneus surae lateralis, yakni suatu cabang dari n.peroneus communis;
gabungan kedua serabut tersebut membentuk nervus suralis. Nervus suralis
berjalan pada sisi lateral tendo calcaneus, turun ke distal, berada di antara
malleolus lateralis dan calcaneus, mempersarafi kulit pada bagian dorsal crus,
mengadakan hubungan dengan n.cutaneus femoris posterior. Selanjutnya n.suralis
membelok ke anterior di sebelah caudal malleolus lateralis, dan menjadi nervus
cutaneus dorsalis lateralis, yang berjalan sepanjang sisi lateral pedis, termasuk jari
V. membentuk hubungan dengan n.cutaneus dorsalis intermedius pada dorsum
pedis, yang merupakan cabang dari n.peroneus superficilais ;

4. n.plantaris medialis, bentuknya lebih besar daripada n.plantaris lateralis,

berjalan bersama-sama dengan arteria plantaris medialis. Saraf ini berjalan di
sebelah profunda m.abductor hallucis, menampakkan diri di antara m.abductor
halluces dan m.flexor digitorum brevis, memberi cabang nervus digitalis plantaris
proprius untuk jari I. Dari n.plantaris medialis dipercabangkan tiga buah nervi
digitales plantares communes; masing-masing bercabang dua membentuk nervi
digitales plantares proprii, yang mempersarafi permukaan-permukaan yang saling
berhadapan dari jari I, II, III dan IV ;

5. n.plantaris lateralis, mempersarafi kulit pada jari V dan seperdua lateral jari
IV, dan juga otot-otot lapisan profunda. Saraf ini berjalan ke distal bersama-sama
dengan arteria plantaris lateralis menuju ke sisi lateral pedis, terletak di antara
m.flexor digitorum brevis dan m.quadratus plantae, bercabang mejadi ramus
superficialis dan ramus profundus.

Manifestasi klinis yang ditimbulkansangat khas yaitu hilangnya fungsi

motorik dari gerakan eversi dan ekstensi jari jari kaki dan dorso fleksi secara
keseluruhan ataupun sebagian. Fungsi sensoris yang terganggu yaitu pada bagian
area dorso lateral tungkai bawah dan maleolus lateral serta punggung kakidan
kelima jari. Pasien dengan drop foot menimbulkan berbagai tingkat gangguan
impairment, berupa kekuatan otot, keterbatan LGS (Lingkup Gerak Sendi), atrofi,
dan juga berpotensial terjadinya kontraktur, fungsional limitation meliputi ganggu
an aktivitas sehari-hari.
Jepitan dibawah malleolus medialis
Tarsal tunnel syndrome

Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan
jaringan fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari
tarsal tunnel dan terdiri dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle.
Bagian batas proximal dan inferior dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior
dan superior flexor retinaculum. Batas bawah dari tunnel berhubungan dengan
bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan distal-medial
dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel
.Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus muscle,
tibialis posterior muscle, posterior tibial nerve, dan posterior tibial artery
melewati dari tarsal tunnel.

Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan
otot flexordigitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara
otot flexor digitorumlongus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari
region dari kaki. Saraf tibia melewati bagian belakang dari medial malleolus dan
melewati tarsal tunnel dan kemudian membagi menjadi bercabang-cabang ke
dalam cutaneus articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan utama dari
saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-
cabangsaraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior mempersarafi otot
abductor hallucislongus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu
saraf medial dari kaki, dan sarafmedial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral
plantar berjalan langsung melalui bagiantengah dari otot abductor halluces, di
mana kemudian membagi ke dalam percabangan- percabangan.
Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena
adanyakompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan
percabangannya yang melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada
pergelangan atau pada bagian distal.

Nyeri pada tarsal tunnel syndrome dapat dipicu oleh mengangkat beban
terlalu lama. Biasanya memburuk dimalam hari dan berkurang dengan berjalan.
Sebab-sebab ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsaltunnel syndrome.
Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat disebabkan karena crush
injury,stretch injury, fraktur, dislokasi ankle dan hindfoot. Penyebab lokal
misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh termasuk space-
occupying masses ,tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari vena
pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan
gejala terkompresinya saraf circumferential.

Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu,

tetapi dari klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp
pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari
intrinsic musculature, dan gait abnormality (contoh : Overpronation dan pincang
karena nyeri dengan weight bearing). Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi
ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat
meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion dan dorsoflexion

Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari
saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala
tersebut umumnya akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala
tersebut hilang seluruhnya. (Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi
berupa parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini jangan sampai
dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik,
dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut). Pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan dengan
peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensori motor
neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan
pada anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang,
penipisan pada phalang.

Terapi medik dari tarsal tunnel syndrome dapat dengan memberikan

suntikan lokal steroid ke dalam tarsal canal. Tindakan konservatif yang dapat
diterima pada awal terapi dari tarsal tunnel neuropathy termasuk penggunaan
lokal anestesi dan steroid, dimana dapat mengurangi nyeri. Terapi ini dapat
menghilangkan gejala, tetapi harus diberikan secara bijaksana, karena dapat
menyebabkan kerusakan pada saraf sebagai akibat dari jarum suntikan tersebut.
Physical therapy juga berguna dalam mengurangi local soft-tissue edema ,
karena dapat menimbulkan tekanan pada kompartemen tersebut. Ketika
konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada
pasien,maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan. Space-occupaying
masses harusnyadihilangkan. Beberapa didapatkan adanya neurilemoma pada
saraf tibial, dimana hal ini jugaharus dihilangkan. Pengetahuan yang cukup akan
anatomi haruslah dibutuhkan sebelumdilakukan tindakan pembebasan tersebut
yang nantinya akan mempunyai efek terhadap saraf tersebut.