KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk

mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Pagesangan

Mataram, …………………………

(…………………………………..…….)
                                                  Nama Responden

Data Diri / Keluarga Responden

IDENTITAS RESPONDEN
Nama / Jenis Kelamin
Umur / Status dalam Keluarga
Alamat rumah
Tanggal wawancara

Petugas Survey

Nama Paraf
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021 Puskesmas Pagesangan

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, kemanakah dibawa untuk berobat ?*
a. Puskesmas
b. Klinik / Rumah Sakit Swasta
c. Tradisional (dukun atau alternatif)
d. Diobati sendiri
2. Apakah letak Puskesmas Pagesangan mudah diakses / dijangkau dari rumah anda? *
a. Ya
b. Tidak , Alasan .....................
3. Apakah pemeriksaan Covid 19 di Puskesmas mudah diakses*
a. Ya, alasan……………………
b. Tidak, alasan…………………

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

4. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? *

a. Ya, lanjut ke no 5
b.Tidak, lanjut ke no 8
5. Apabila mempunyai ibu hamil, selama pandemic Covid 19 dimanakah ibu hamil
memeriksakan kehamilannya ?
a. Puskesmas dan Poskesdes
b. Rumah sakit
c. Bidan praktek swasta
d. Dukun
6. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Tidak pernah, Alasan…………………
b. 1-3, Alasan……………….
c. 4 atau lebih
7. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Puskesmas/Poskesdes
b. Rumah sakit
c. Bidan swasta
d. Dukun
8. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ?
a. Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b. Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c. Ibu hamil               : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d. Ibu mlahirkan        : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
9. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) berat bayi ≤
2,5 Kg yang lahir pada umur kehamilan 9 Bulan? *
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah balita anda memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya apakah KMS anak anda rutin diisi dengan lengkap untuk mengetahui status
pertumbuhannya ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan……….
12. Selama masa Covid 19 apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap/sesuai dengan
jadwal?
a. Ya. Tempat dimana………….
b. Tidak, Alasan ……………….

2
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021 Puskesmas Pagesangan

13. Alat kontrasepsi apa yang anda atau pasangan anda gunakan ?
a. IUD
b. Suntikan
c. Pil KB
d. Kondom
e. Tidak menggunakan, Alasan……………….
14. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan dalam 6 (enam) bulan terakhir ?
a. Ada
b. Tidak ada
15. Apakah keluarga anda setiap hari mengkonsumsi beraneka ragam makanan seperti nasi,lauk
pauk (hewani dan nabati), sayur mayur dan buah buahan ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………
17. Apakah ibu melahirkan dan balita perlu diberi vitamin A?
a. Perlu, Alasan…………….
b. Tidak, Alasan……………
18. Apakah anda pernah mendengar tentang stunting ?
a. Ya.
b. Tidak

SURVEILAN

19. Dalam 3 bulan terakhir, Penyakit apa yang pernah dialami dalam keluarga (lingkari yang
dijawab) jawaban bisa lebih dari satu
           a.  Batuk pilek                                      h.  Diare
           b.  Malaria                                            i.  Campak (Gabagen)
           c.  Demam berdarah                            j.  Cacar air (Cangkrang)
           d.  TBC                                               k. Hepatitis (Sakit kuning)
           e.  Tifus                                                l.  Flu burung
           f.  Gatal-gatal                                       m. Covid 19
g. Sesak napas n. Lain-lain…………..
o. Tidak Pernah
20. Apakah ada anggota keluarga yang batuk berdahak lebih dari 2 Minggu ?
a. Ya
b. Tidak

PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

21. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Militus (Kencing Manis) atau
Hipertensi (Tekanan darah Tinggi)
a. Ya
b. Tidak
22. Jika Ya, Apakah rutin minum obat ?
a. Ya, Sebutkan...........................................
b. Tidak

RUMAH DAN LINGKUNGAN

23. Kemanakah sampah Rumah tangga bapak/Ibu dibuang ?

a. Dibuang oleh petugas sampah
b. Ke Sungai atau kali
c. Kebun atau tanah kosong
3
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021 Puskesmas Pagesangan

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

 *)Tandai (√) sesuai dengan kondisi anda

No                                            Pertanyaan Ya Tidak

Apakah persalinan anda atau anggota keluarga ditolong oleh tenaga

24
kesehatan?

25 Apakah bayi anda umur 0-6 bulan diberikan asi eksklusif ?

26 Apakah bayi dan balita anda ditimbang dengan rutin setiap bulan?

Apakah anda atau anggota keluarga menggunakan jamban saat Buang Air
27
Besar (BAB) ? *

Apakah Anda atau anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun
28
menggunakan air yang mengalir ? *

29 Apakah dirumah anda memiliki sarana air bersih dan memanfaatkannya ? *

Apakah keluarga anda rutin melakukan pemberantasan sarang nyamuk

30
(PSN) 3M Plus (Menguras, Menutup, Mengubur) *

Apakah anda dan anggota keluarga mengkonsumsi buah dan sayur rutin
31
setiap hari ? *
Apakah anda atau keluarga rutin berolah raga / melakukan aktifitas fisik
32
setiap hari dirumah ? *

33 Apakah anda atau anggota keluarga merokok di dalam rumah ? *

34. Apakah anda mengetahui protocol Covid 19? *

a. Ya, sebutkan……………..
b. Tidak
35. Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi covid 19 sampai dosis ke 2 ? *
a. Ya
b. Tidak/Belum
36. Jika tidak/belum kenapa ?
Alasannya………………………………………………..

37. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan kesehatan jiwa ? *
a. Ya
b. Tidak
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

38. Kemanakah anda atau keluarga anda berobat saat sedang sakit gigi selama pandemi Covid
19 ? *
a. Puskesmas
b. Klinik dokter gigi swasta
c. Rumah sakit
d. Lainnya, …………………………..
4
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021 Puskesmas Pagesangan

e. Tidak berobat ke petugas kesehatan

MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

39. Menurut anda bagaimana pelayanan kesehatan di Puskesmas Pagesangan ? *

a. Memuaskan , Alasan ...............................
b. Cukup Memuaskan, Alasan .........................
c. Tidak Memuaskan, Alasan .......................................
40. Apa kritik dan saran anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan?*

…................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................

41. Apa harapan anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan?*

…................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

42. Apakah anda pernah mendengar posyandu keluarga? *

a. Pernah

b. Tidak

43. Jika pernah apayang anda harapkan di Posyandu Keluarga? *

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………