INSTRUMEN PENILAIAN PERFORMA PUSTU

Pustu :………………………………..

KRITERIA Ya Tidak
 Kebersihan dan Kerapian Ruang Kerja

 Tidak ada coretan (Dinding, meja, kursi)

 Tidak ada kotoran / sampah

 Tersedia tempat sampah

 Lantai Bersih

 Tersedia tempat / wadah cuci tangan

 Barang tersusun rapi dan bersih

 Tersedia safety box

 Tersedia bunga-bungaan,

 Lingkungan Luar Pustu

 Terdapat rona hijau / taman hijau

 Lingkungan bersih dan nyaman

 Terdapat tempat pengelolaan sampah

 Kinerja
 Terdapat papan data & isinya
(selalu diperbaharui)
 Administrasi rapi dan tertib

 Terdapat family folder / kartu rawat jalan

 Tersedia sarana promkes (poster, leaflet) dll.

J U M LA H
Ket : Ya = 100 Tidak = 0
Kotawaringin, ......................... 2017

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Kotawaringin Lama, PJ. Jaringan Puskesmas,

H. GUSTI SADIKIN, S.IP NOORMALIANA, Amd.Keb.

NIP. 19640916 198802 1 004 NIP
 INSTRUMEN PENILAIAN PERFORMA POSKESDES

Poskesdes :………………………………..

KRITERIA Ya Tidak
 Kebersihan dan Kerapian Ruang Kerja

 Tidak ada coretan (Dinding, meja, kursi)

 Tidak ada kotoran / sampah

 Tersedia tempat sampah

 Lantai Bersih

 Tersedia tempat / wadah cuci tangan

 Barang tersusun rapi dan bersih

 Tersedia safety box

 Tersedia bunga-bungaan,

 Lingkungan Luar Pustu

 Terdapat rona hijau / taman hijau

 Lingkungan bersih dan nyaman

 Terdapat tempat pengelolaan sampah

 Kinerja
 Terdapat papan data & isinya
(selalu diperbaharui)
 Administrasi rapi dan tertib

 Terdapat family folder / kartu rawat jalan

 Tersedia sarana promkes (poster, leaflet) dll.

J U M LA H
Ket : Ya = 100 Tidak = 0
Kotawaringin, ......................... 2017
Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Kotawaringin Lama, PJ. Jaringan Puskesmas,

H. GUSTI SADIKIN, S.IP NOORMALIANA, Amd.Keb.

NIP. 19640916 198802 1 004 NIP