FORMAT PERTANYAAN PENGKAJIAN

POLA FUNGSI KESEHATAN “GORDON”

1. Pola Persepsi Kesehatan / Penanganan Kesehatan

a. Alasan masuk rumah sakit
b. Riwayat keluhan utama
c. Faktor Pencetus:
( ) Genetik :............
( ) Non Genetik :............
d. Lamanya Keluhan
e. Faktor yang memperberat:(Mis.Latihan yang tidak terkontrol,ketidakseimbangan intakemakanan.)
f. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya :(Pengobatan,pemberian hormon ,diet)
g. Riwayat Medik.
h. Persepsi klien tentang status kesehatan.
i. Persepsi klien tentang status kesejahteraan.
Pertanyaan :
a. Apakah yang klien rasakan saat ini ?
b. Biasanya apa yang membuat penyakit klien kambuh ?
c. Bagaimana klien dan keluarga klien mendefinisikan kesehatan ?
d. Kemana yang biasanya klien dan keluarga tuju saat sedang sakit ?
e. Bagaimana klien dan keluarga menjaga kesehatan mereka dalam sehari – hari ?
f. Apakah yang klien atau keluarga lakukan saat salah satu dari mereka menderita suatu penyakit ?
g. Apakah klien pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya ?
h. Bagaimana upaya klien dalam mencegah timbulnya penyakit ?
i. Bagaimana keadaan lingkungan klien ?
j. Apakah yang klien atau keluarga lakukan saat salah satu dari mereka menderita suatu penyakit ?
k. Apakah ada keluarga yang mederita penyakit yang sama dengan klien ?
l. Berapa lama klien menderita penyakit tersebut ?
m. Apa alasan keluarga membawa klien ke rumah sakit ?
n. Klien pernah berobat ke tempat lain sebelum di bawa ke rumah sakit ini ?

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

a. Apa makanan yang terakhir kali klien makan?
b. Berapa kali klien makan dalam satu hari 24 jam ?
c. Klien dalam sekali makan/ satu porsi, apakah dihabiskan atau tidak ?
d. Adakah alergi suatu makanan bagi klien ?
e. Adakah vitamin penunjang, yang klien konsumsi sehari – hari ?
f. Apakah vitamin penunjang yang klien konsumsi ?
g. Apakah klien mengetahui mengenai kandungan nutrisi dalam makanan ?
h. Apa penyebab hilang nafsu makan pada klien ?
i. Adakah rasa nyeri di daerah pencernaan ?
j. Apakah klien merasa mual dan ingin muntah ?
k. Apakah klien pernah mengkonsumsi alkohol ?
l. Makanan apa yang biasa klien konsumsi ?
m. Berapakah Berat badan klien sebelum menderita penyakit tersebut ?
n. Bearapa gelas klien dalam sehari minum ?
o. Apakah klien pernah minum kopi atau minuman bersoda ?
p. Apakah klien sering mengkonsumsi makanan yang mengandung gas (ubi, kol, durian, tape)?
q. Berapa kali dalam seminggu klien mengkonsumsi sayuran ?
r. Berapa kali dalam sehari klien mengkonsumsi buah ?

3. Pola Eliminasi
 a. Kapan terakhir kali BAB?
b. Dalam sehari berapa kali BAB?
c. Saat BAB berbentuk cair atau padat?
d. Apakah terasa sakit dibagian dubur saat BAB?
e. Apakah saat BAB mengeluarkan darah?
f. Dalam sehari berapa kali BAK?
g. Warna air seni pekat atau tidak?
h. Apakah air seni mengeluarkan bau menyengat?
i. Apakah saat BAK perut bagian bawah terasa sakit?
j. Apakah ada rasa mual?
k. Terakhir kali makan apa?
l. Makanan dan minuman apa yang paling sering dikonsumsi?

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Apa aktifitas terakhir yang bapak lakukan?
b. Seberapa sering bapak melakukan aktifitas tersebut?
c. Apa yang bapak rasakan setelah melakukan aktifitas tersebut?
d. Aktifitas apa yang bapak lakukan saat waktu luang?
e. Seberapa sering bapak melakukan aktifitas tersebut?
f. Apakah cepat merasa lelah saat melakukan aktifitas?
g. Apakah sering merasa nyeri pada sendi?
h. Apakah sering mengalami nyeri pada jantung?
i. Apakah sering mengalami sesak nafas?
j. Apakah bapak pernah mengidap penyakit sebelumnya?

5. Pola Istirahat Dan Tidur

a. Apakah saat anda tidur mengalami kesakitan saat bangun tidur?
b. Bagaimana perasan bapak tono ketika beristirahat?
c. Ketika bapak terbangun dari tidur, apa bapak suka mengalami kejang otot?
d. Apa suka mengalami gangguan nafas ketika beristirahat?
e. Apa bapak suka menggunakan bantal yang tinggi saat tidur?
f. Apakah anda suka merasa ngantuk ketika beraktivias?
g. Apa anda mempunyai lingkaran gelap dibawah mata ?
h. Menurut anda, Dan apakah kualitas tidur anda telah baik?
i. apakah gangguan tidur anda mempengaruhi fungsi anda disiang hari?
j. Apakah saat anda terbangun dari tidur, anda merasasegar?
k. Apakah selama ini anda mengonsumsi obat? 
l. Apakah anda pernah dirawat di RS sebelumnya?
m. apakah anda terbangun lebih dini?
n. Biasanya, berapa lama anda tertidur? 
o. Apakah saat siang hari anda merasa mengantuk? kualitas tidur yang baik yang seperti apa?

6. Pola Kognitif Dan Perseptual

a. Apakah anda sulit mengingat apa saja yang anda lakukan kemaren ?
b. Apakah anda pernah mengalami benturan di kepala anda ?
c. Apakah anda sebelumnya mempunyai riwayat gangguan daya ingat ?
d. Kapan terakhir anda memeriksakan mata anda ?
e. Apakah anda mengalami kesulitan untuk melihat jarak yang terlalu jauh atau dekat ?
f. Bagaimana anda merawat kesehatan mata anda selama ini ?
g. Apakah anda sebelumnya mempunyai riwayat gangguan mata ?
h. Bagaimana cara posisi anda saat membaca ?
i. Apakah saat anda membaca menggunakan yang kurang terang ?
j. Kapan terakhir anda memeriksakan telinga anda ?
k. Apakah anda sering mendengar terlalu keras ?
l. Bagai mana cara anda membersikan telinga anda selama ini ?
 m. Apakah anda pernah mengalami benturan di sekitar telinga anda ?
n. Apakah telinga anda pernah kemasukan serangga ?
o. Apakah sebelumnya anda mempunyai riwayat gangguan pendengaran ?
p. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan indra penciuman anda ?
q. Apakah anda merasa kesulita membedakan bau dengan indra penciuman anda ?
r. Apakah sebelumnya anda mempunyai riwayat gangguan indra penciuman ?
s. Apakah anda merasa kurang peka saat meraba/memegang benda?
t. Apakah anda kesulitan merasakan benda apa yang ada di tangan anda dengan mata tertutup?
u. Apakah anda kesulitan merasakan kasar atau halusnya benda yang anda pegang ?
v. Apakah sebelumnya anda mempunyai riwayat gangguan indra peraba ?

7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

a. Bagaimana perasaan bapak setelah mengetahui penyakit yang bapak derita?
b. Apakah bapak merasa ada kurang pada diri bapak?
c. Apakah ada bagian tubuh bapak yang tidak bapak suka?
d. Apakah ada bagian tubuh yang bapak sukai?
e. Apakah bapak merasa berbeda dengan orang lain?
f. Bagaimana peran bapak dalam keluarga?
g. Apakah bapak dapat melakukan aktifitas fisik secara optimal?
h. Apakah bapak mengalami cacat fisik?
i. Apakah bapak sulit bergaul dengan lingkungan sekitar?
j. Apakah bapak dapat mengontrol emosi bapak ketika sedang marah?
k. Bagaimana dengan emosional bapak?
l. Apakah ada sikap tetaga yang tidak bapak sukai?

8. Pola Hubungan / Peran

a. Apakah anda sudah berpasangan?
b. Apakah ada gangguan dalam hubungan anda dan keluaga anda ?
c. Apakah semua cara anda dan pasangan anda selalu efektif untuk memecahkan semua masalah
yang terjadi?
d. Apakah anda sering membicarakan suatu masalah dengan pasangan ada?
e. Bagaimana cara anda memecahkan suatu masalah yang ada dalam hubungan anda?
f. Apakah anda sudah mnjadi sosok yang bertanggung jawab dalam peran yang anda jalani?
g. Bagaimana cara anda mengkomunikasikan suatu masalah dengan pasangan anda?
h. Apakah komunikasi yang kurang baik selalu memicu adanya permasalahan dalam hubungan
anda?
i. Apakah setiap ada masalah, anda kesulitan untuk mengatasinya?
j. Saat ini anda tinggal sendiri atau bersama keluarga?
k. Apakah dalam bekerja bapak sering menangkat beban yang telalu berat?
l. Apakah keluarga anda dan orang sekitar anda bergantung pada anda?
m. Apakah anda dan kluarga anda mengetahui tentang penyakit anda?
n. Apakah harapan anda tentang sakit yang anda derita?
o. Sudah berapa lamakah anda mengalami sakit?
p. Apakah anda merasa kesepian saat berada dirumah?
q. Apakah anda ada masalah dengan pekerjaa anda?
r. Apakah anda ada gangguan dengan teman dekat anda?
s. Apakah pendapatan anda cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga anda?
t. Dalam kehidupan anda, apakah yang paling penting buat anda?
u. Apakah anda mengalami kesulitan dalam keluarga, terutama saat ada masalah?
v. Saat anda sakit, apakah keluarga anda peduli dengan anda?
w. Apakah keluarga selalu setia menemani anda saat sakit?
x. Apakah keluarga anda selalu memberi motivasi dan semangat saat anda sakit?
y. Apa yang anda lakukan jika ada salah satu anggota keluarga anda yang sakit?
z. Bagaimanakah anda menjalankan peran dalam keluarga?
aa. Menjadi sosok yang bagaimanakah anda dalam keluarga anda?
 bb. Peran apa yang dilakukan anda dalam keluarga anda?
cc. Apakah anda sudah menjalankan peran anda dengan baik?
dd. Apakah anda nyaman dengan peran anda sekarang?

9. Pola Seksualitas / Reproduksi

a. Usia berapa ibu menikah?
b. Apakah secara rutin ibu melakukan hubungan intim dengan suami?
c. Adakah rasa puas/tidak puas saat melakukan hubungan intim?
d. Adakah rasa sakit saat melakukan hubungan intim?
e. Apakah ibu memakai kondom selama berhubungan intim?
f. Apakah setiap bulan ibu rutin mengalami menstruasi?
g. Apakah ibu rajin melakukan pemeriksaan organ genital secara rutin?
h. Apakah ibu melakukan KB?
i. Usia berapa anda mulai mengalami menstruasi?
j. Apakah payudara anda terasa sakit saat menjelang menstruasi?
k. Sudah berapa lama timbul benjolan (tumor) pada payudara anda?
l. Apakah anda sudah melakukan USG?
m. Makanan apa yang paling sering anda konsumsi setiap hari?
n. Apakah timbul rasa nyeri atau membengkak pada benjolan tersebut?
o. Obat apa yang paling sering anda gunakan untuk menahan nyeri haid?
p. Apakah anda olahraga dan istirahat secara teratur?
q. Sudah berapa lama timbul nyeri pada organ genital anda?
r. Apakah anda sering bergonta ganti pasangan?
s. Apakah timbul nanah dan sakit pada organ genital anda?
t. Apakah anda sering mengkonsumsi obat disfungsi ereksi?
u. Adakah riwayat penyakit sex menular sebelum anda menikah?
v. Berapa kali anda melakukan hubungan sex dalam seminggu?
w. Apakah anda sering berkonsultasi masalah sex anda ke dokter?

10. Pola Koping / Toleransi Stress

a. Apa yang terjadi dirumah bu ?, sampai ibu dibawa kemari ?
b. Apa yang menyebabkan ibu begitu stres/cemas, dapat ibu menceritakan kepada saya ?
c. Sejak kapan ibu mengalami perasaan cemas/stres seperti ini ?
d. Apakah peristiwa seperti ini pernah dialami sebelumnya ?
e. Adakah hal lain yang menyebabkan masalah ibu semakin berat ?
f. Selama ini jika ibu mengalami stres bagaimana ibu menyelesaikannya ?
g. Selama ini siapa yang membantu ibu bila mengalami masalah seperti ini ?
h. Siapa orang yang paling dekat dengan ibu ?

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

a. Apa agama/ kepercayaan anda?
b. Seberapa kedekatan anda dengan Tuhan?
c. Apakah anda merasa takut pada Tuhan?
d. Apakah anda masih melakukan kegiatan rohani sesuai perintah agama?
e. Apakah Anda selalu bersikap positif terhadap Tuhan?
f. Apakah Anda masih meluangkan waktu untuk Tuhan?