ANAMNESA PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Lumenta megawati

Umur : 24th

Jenis Kelamin :P

Tempat / tanggal Lahir :

Status Perkawinan :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Suku / Bangsa :

Agma :

Alamat Sekarang :

Tanggal Pemeriksaan :

Tempat Pemeriksaan :

Nomor Telepon :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat Psikiatri diperoleh melalui :

 Autoanamnesis dengan penderita tanggal :

Lokasi :

 Alloanamnesis dengan keluarga pada tanggal :

Lokasi :

A. Keluhan Utama

B. Riwayat gangguan Sekarang

a. Pasien ke poliklinik kapan ?

b. Keluhan apa ?
 c. Muncul pada saat kapan ?

d. Munculnya mendadak atau tidak ?

e. Onset ?

f. Berhenti sendiri atau terus menerus dirasakan ?

g. Sudah berapa lama di rasakan ?

h. Pertama kali dirasakan kapan ?

i. Apakah tahu penyebab munculnya keluhan ?

j. Menganggu aktivitas atau tidak ?

k. Apa yang memperberat ?

l. Apa yang meringankan ?

m. Sudah pernah berobat ?

Keluhan Lain ?

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan PSikiatrik
Keluhan + RPS
2. Riwayat Gangguan Medis

Pernah masuk RS ?

Keluhannya apa ?

Kejang/Malaria ?

Hasil Pemeriksaan ?

Diagnosisnya apa ?

Penangananya ?
 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Alkohol ?

Rokok ?

Narkoba ?

Kopi ?

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Prenatal dan Perinatal

Anak keberapa ?

Keadaan ibu saat hamil ?

Lahir Normal ?

Dilahirkan oleh ?

Di RS atau di Rumah ?

Kelainan/cacat ?

B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Stadium I. Kepercayaan Dasar vs Ketidakpercayaan Dasar (0-1 tahun)

Dibesarkan oleh ?

Asi diberikan oleh ?

 Berheni ASI kapan ?

Usia 1 thn – berbicara, jalan, makan ?

Keadaan ketika ditinggal ?

Yang mengajarkan BAB & BAK ?

Senang bermain ?

Patuh perintah orang tua ?

Stadium 2. Otonomi lawan rasa malu dan ragu-ragu (1-3 tahun)

Umur berapa belajar berdiri/berjalan ?

Pergi ke toilet sendiri ?

C. Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)

Stadium 3. Inisiatif vs Rasa Bersalah (3-5 Tahun)
Aktif / tidak ?

Suka bermain dengan saudara ?

Nakal ? suka menganggu ?

 Stadium 4. Industri vs. Inferioritas (6-11 tahun)

Masuk SD di mana ?

Usia berapa ?

Rajin bekerja ?

Di sekolah naik kelas ?

Prestasi ?

Kasih sayang orang tua ?

Kesulitan belajar ?

Dimanja atau tidak ?

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Stadium 5. Identitas vs Difusi peran (11 tahun – 21 tahun)

SMP dimana?

SMA dimana?

Mudah bergaul?

Bergaul dengan laki atau perempuan?

Bergaul individu atau kelompok

Pacar?

Berapa pacar?
E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

2. Riwayat Pekerjaan

3. Riwayat Psikoseksual

Pacar?

Menikah?

Direstui atau tidak?

4. Riwayat Perkawinan

5. Riwayat Keagamaan

6. Riwayat Hukum

7. Riwayat Keluarga

8. Situasi hidup sekarang

Tinggal di rumah?

Sendiri?
Milik sendiri atau sewa?

Berapa banyak yang tinggal?

Rumah berapa kamar? Wc? Atap seng atau genteng? Dinding kayu atau beton?

Silsilah Keluarga / genogram

F. Persepsi pasien tentang Diri dan Kehidupannya

1. Persepsi pasien terhadap dirinya?

Sakit/tidak?

Butuh diobati/tidak?

2. Persepsi Pasien terhadap keluarganya

Dapat perhatian/dukungan?

3. Persepsi keluarga terhadap pasien

Sakit / tidak?

Butuh diobati/tidak?

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan

Sesuai umur?

Rambut panjang/pendek?

Warna rambut?

Keadaan?

Pakaian rapi?

Baju warna?
 Celana warna?

Respon saat wawancara?

2. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Menjawab sesuai/tidak?

3. Sikap terhadap pemeriksa