1.

Mengucapkan salam pada awal wawancara :

2. Mempersilakan duduk berhadapan :

3. Memperkenalkan diri :

 Perkenalkan buk saya dengan dokter liza yg bertugas pada poli hari yg akan melakukan pemeriksaan pada anak
ibu

4. Informed : Menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang benar tentang sakit pasien(anak):

 Baik ibu hari ini saya akan melakukan anamnesis, dalam anamnesis ini saya menanyakan sedikit banyak
pertanyaan, mohon ibu bersabar, karena informasi ini dibutuhkan untuk meneggakkan diagnosis terhadap penyait
yg anak ibu alami.

5. Consent : Meminta waktu & izin untuk melakukan alloanamnesis

 Jadi ibu, setelah mendengarkan penjelasan dari saya, apakah ibu bersedia saya ajukan beberapa pertanyaan bu ?
jika ibu bersedia, kita lanjutkan ya buk.

6. Menanyakan identitas pasien : baik bu saya akan menanyakan identitas anak ibu

Nama (anak dan orang tua) :

Umur (anak dan orang tua) :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pendidikan & pekerjaan orang tua :

Agama dan suku bangsa :

Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang : baik bu saya akan menanyakan riwayat penyakit sekarang anak ibu

7 a. Menanyakan keluhan utama :keluhan apa yang dirasakan anak ibu ?

8 b. Menanyakan keluhan lain/tambahan : selain keluhan itu , apa ada keluhan tambahannya bu ?

9 c. Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang : baik bu saya akan menanyakan riwayat penyakit sekarang
anak ibu

 Lama : keluhan yg dialami sudah berapa lama ? uda dari kapan ?

 Sifat : sifat penyakitnya seperti apa bu ?
 Lokalisasi : lokasinya keluhannya dimana bu ?
 berat-ringan gejala : mis diare : sehari berapa kali, kalo
 hal yang mendahului: kejang : sebelum kejang ada demam ? sesering apa kejagnya
 pertama kali/ tidak : sebelumnya perna mengalami keluhan yg seperti ini bu ? atau ini baru pertama kalii ?
 saudara lain yang terkena : apakah anggota keluarga juga ada yg memiliki keluhan yg sama ?
 upaya pengobatan & hasilnya : sebelumnya uda perna berobat buk ? kalo uda pernah apakah membaik atau sma
aja
10. Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita : sebelumnya di adek apa memiliki riwayat penyakit tertentu bu?

11. Menggali informasi tentang Riwayat kehamilan ibu : baik bu saya akan menanyakan riwayat kehamilan ibu

 Faktor resiko selama kehamilan : apakah saat mengandung ibu memiliki kebiasaan merokok mengonsumsi alkohol ?
 Umur saat hamil : ibu mengandung si adek di umur berapa buk ?
 Penyakit saat kehamilan : pada saat hamil apakah ibu ada mengidap penyakit tertentu seperti : DM, HIPERTENSI,
GGN TIROID
 ANC berapa kali : untuk ANC. Apakah ibu ada mengentrol kehamilan ibu pe trimester nya ? untuk trimester
pertama/kedua/ketiga berapa kali ? kontrol nya kesiapa bu ? bidan,dokter umum,atau dr objin.
 Tetanus : kemudia apakah ibu sudah pernah mendapatkan vaksin tetanus?
 obat-obatan dll : untuk obat obatan,apakah pada saat menadung ibu ada mengonsumsi obat” tertentu khususnya obat
antibiotik seperti : quinolon, tetrasiklin atau obat” imunosupresif ataupun obat antikanker selama kehamilan ?

12. Menanyakan riwayat kelahiran pasien : baik bu saya akan menanyakan riwayat kelahiran anak ibu

 per vaginam/caecar :
 normal/tidak :
 yang membantu persalinan siapa? :
 dimana? :
 BB/PB bayi :
 APGAR skor bayi. :

13. Menggali informasi tentang riwayat makan : baik bu saya akan menanyakan riwayat makanan anak ibu ?

kuantitas dan kualitas makanan jangka pendek dan jangka panjang ?

 ASI ekslusif selama 6 buln bu ? atau susu formula bu ?untuk pemeberian asinya pada saat dia lapar saja atau
terjadwal buk ?
 PASI :
 MPASI : kapan si adek mulai MPASI ?

14. Menanyakan riwayat imunisasi (5 imunisasi wajib PPI) :

 Apakah si adek sudah di imunisasi buk ? imunisasi polio, hepatitis b, BCG, Campak, Rubela

15. Menggali informasi tentang riwayat pertumbuhan pasien (BB/PB /Umur).

 Apakah anak ubuk memiliki kartu kms/ untuk hasil peeriksaannya apakah pertumbuhan si adek sesuai dengan
usianya buk? Apakah status nya kurang gizi atau gizi lebih ?

16. Menggali informasi tentang riwayat perkembangan pasien: baik bu saya akan menanyakan riwayat perkembangan
anak ibu ?

 motorik kasar: untuk motorik kasarnya kapan si adek mulai tengkurap,duduk,berdiri dan berjalan ?/ apakah di usia
sekarang adek sudah bisa bla bla ---
 halus: kemudia apabila diberikan permainan seperti balok, aoakah si adek dapan menyusun balok tsb, atau dapat
menyusun puzzle
 social: untuk sosial nya gimana buk ? kalo diberi rangsangan bunyi atau di panggil apakah si adek menoleh ?
 bahasa : kapan pertama kali si adek mulai berbicara/ mengeluarkan kata” berbentuk kalimat?

17. Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan terhadap apa yang dikatakan pasien) :

Baik bu disini saya akan melakukan pengecekan ulang , yaitu anak ibu mengeluhkan ….

18. Melakukan umpan balik (menanyakan hal- hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas) :

 Baikbuk dari yg sudah saya sampaikan apa ada yg belum tepat atau ada yg ingin ditanyakan lagi ?

19. Mencatat semua hasil anamnesis : baik bu saya sudah mencatat secara keseluruhan ya,

20. Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi : terimaksi atas partisipasinya semoga ibu dan si adek selalu dlm
keadaan sehat ya

21 Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik : terimakasih bu