ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN INTRA NATAL CARE

PADA IBU “I W” G 1 P0A0 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U

PUKI JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PKI FASE
AKTIF DI PMB NI WAYAN SUASTINI, S.ST
TAHUN 2022

OLEH :
by

OLEH :
by

NI KOMANG DIAH ANANTA KUSUMASTUTI SARI

NIM: 2022159023

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Health Polytechnic of Kartini Bali
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
Intra Natal Care

PENGKAJIAN : Tgl :08-12-2022 Pukul : 11.00 Wita Oleh : Ni Km Diah Ananta. K.S
Assessment : date, time, by

A. Data Subyektif
Subjective data
1. Identitas Ibu Suami
Identity Client Husband

Nama : Ibu “IW” Bapak “KA”

What is your name?

Umur : 28 Tahun 28 Tahun

How old are you?

Agama : Hindu Hindu

What is your religion?

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia

Where do you from?

Pendidikan : D3 Kebidanan D3 Keperawatan

What is your latest education?

Pekerjaan : Bidan Kontrak PNS

What do you do for a living?

Alamat/telp/Hp : Lingkungan Kertasari, Desa Padangkerta, Kec. Karangasem, Kab.

Karangasem
Where do you live? What is your telephone number?

Rekam Medis : 2969

2. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama :

What can I do for you? Do you have any problems?
Ibu datang ke PMB bersama suami untuk memeriksakan diri. Ibu mengatakan mengeluh sakit perut hilang
timbul sejak kemarin, dari tanggal 06-12-2022 pkl 11.00 wita keluar lendir campur darah pervaginam, tidak ada
pengeluaran air ketuban, dan gerakan anak di rasakan aktif sampai saat ini

3. Riwayat Kehamilan sampai saat persalinan :

 a. HPHT: Tgl 04-03-2022 TP : Tgl 11-12-2022
What date was your first day of menstruation? When is your due day?

b. Pemeriksaan sebelumnya :
ANC : di SpOG 8 kali, di PMB 1x dan di Puskesmas 1x.
Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT saat pra nikah dan status imunisasi TT yaitu
TT5.
How many times have you had antenatal care? Where do you go to have antenatal care? How many
times have you had TT immunization? When was your last shot?

Gerak anak sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.

When did the first time you feel the baby movement?

Bahaya kehamilan yang pernah dialami : ibu mengatakan tidak pernah mengalami
bahaya kehamilan.
Have you ever had any problems during this pregnancy? (bleeding for instance)

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : tanggal 10-06-2022 yaitu Darah

lengkap : WBC 11,9, RBC 4,74, HGB 11,8, Golda O, GDS 111, VDRL NR,PPIA NR
What kind of supporting examination have you done? (USG and Lab)

4. Riwayat kebidanan yang lalu :

Hamil Tgl U Jenis Penolong Bayi Komplikasi Laktasi Ket

ke lahir/ K Persali Birth Baby Ibu & Bayi Breastfeeding
Number Umur G nan attendant BB/TB JK Mother &
of Anak A Kind of W/L Sex child
pregnan labor complication
Birth
cy
date /
child’s
age
1 Hamil
ini

- Is this your first pregnancy or have you been pregnant before? Have you ever had abortion or fetal death?
How many children do you have?
- How old is your child? When did you have abortion or fetal death?
- How old did your pregnancy when you gave birth? Was that in time or earlier or late?
- How did you deliver your baby? Normally or need assistance or C – section?
- Who was your birth attendant? Midwife or doctor?
- What was your newborn baby’s weight and length? What is your baby’s sex? Girl or boy?
- Were there any complications or problems with mother and baby?
- How was your breastfeeding?

5. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

 Hipertensi : tidak ada. Jantung : tidak ada Asma : tidak ada
Malaria : tidak ada Epilepsi : tidak ada
Have you ever had hypertension or malaria or heart disease or epilepsy or asthma?

Perjalanan penyakit yang sedang / pernah diderita : tidak ada.

How was the progress of the diseases?
Penyakit PMS termasuk HIV/AIDS yang pernah sedang diderita serta perjalanannya : tidak
ada
Have you ever had any sexual intersection record? How was the progress?

6. Keturunan kembar : tidak ada. Kelainan congenital : tidak ada.

Kelainan jiwa : tidak ada Kelainan darah : tidak ada.
Do you have twin gene? Have you ever had mental disorder? Do you have congenital abnormality? Do you
have blood abnormality?

7. Data biologis, psikologi, sosial, spiritual :

a. Keluhan bernafas :
Have you ever had any breathing difficulties before and during this pregnancy?
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas

b. Nutrisi :
Makan terakhir pukul : 09.00 wita. jenis makanan : nasi sayur dan lauk pauk dengan
porsi sedang
When did the last time you have meal? What kind of meal did you have?
Minum terakhir pukul : 10.00 jenis minuman teh manis hangat
When did the last time you drink? What kind of drink did you have?
Nafsu makan : sedikit berkurang karena sakit menahan kontraksi
How about your appetite during this pregnancy?

c. Eliminasi
BAB terakhir pukul : 06.00 wita, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan
When did the last time you defecate? How was the consistency?
BAK sering, terakhir kapan : pkl 09.00 wita
How often do you urinate? When did the last time you urinate?
Keluhan BAB/BAK tidak ada : tidak ada keluhan
Do you have any problem with defecate or urinate?

d. Istirahat tidur selama hamil

Tidur malam cukup
Do you sleep enough during this pregnancy or not? Why does it not enough?
Ibu mengatakan tidak terbiasa tidur siang karena bekerja, dan tidur malam ± 7 jam
Do you like to take a nap? Is that your habit or do you do that because you’re forced to?
Kondisi tidur menjelang persalinan : ibu mengatakan tidur disela-sela kontraksi
How do your sleep before the labor?
e. Psikologis Ibu/perasaan Ibu saat ini ibu mengatakan siap menghadapi proses
persalinan karena akan bertemu dengan bayinya
Are you ready to do this labor?
Perasaan ibu saat ini : bahagia
 How do you feel right now?
f. Sosial :
Perkawinan : 1 kali, status : sah.
How many times do you get married?
Lama perkawinan dengan suami sekarang : ± 9 bulan
How long have you been married?
Hubungan dengan suami : harmonis
How is your relationship with your husband?
Hubungan dengan keluarga : baik dan harmonis
How is your relationship with your family?
Pendamping yang diinginkan : suami
Who do you want to be your accompany during the labor?
Persalinan/perlengkapan persalinan : sudah disiapkan
Have you prepared the set for baby and you after the labor?
g. Spiritual dan ritual yang perlu dilakukan :
Ibu dan suami selalu berdoa agar persalinan berjalan lancar ibu dan bayi lahir sehat
Do you have any ritual that you need to do?

8. Pengetahuan Ibu :
( √) Tanda dan gejala persalinan
What do you know about labor signs?
(√) Teknik mengatasi rasa nyeri
Do you know the technique to decrease pain?
(√) Mobilisasi dan posisi persalinan
Do you know about mobilization and delivery position?
( -) Teknik meneran
Do you know about pushing technique?
(√ ) Teknik Inisiasi Menyusu Dini
Do you know early initiation of breastfeeding technique?
(√) Peran pendamping
Do you know what is the role of accompany?
( ) Proses persalinan
Do know how is the process of delivery?

B. Data Obyektif
Objective data
1. Keadaan umum : Baik.
General condition
Kesadaran : Compos Metis.
Conciousness
Keadaan psikologis : tenang
Psychological condition : gloomy/anxious/ confuse/ calm
Antropometri : BB 65 kg(BB sebelum hamil 56 kg), TB 155 cm
Anthropometry : Weight, (weight before pregnancy), Height
Tanda Vital : Suhu 36,5oC, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit
Vital sign : Temperature, Pulse, Respiration
TD 110/70mmHg
 Blood pressure

2. Pemeriksaan fisik :
Physical examination :
a. Wajah : bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada kelainan
Face : no abnormality/ edema/ pale
b. Mata : konjungtiva : merah muda
Eye : conjunctive : red/pale/ pink
Sklera : putih
Sclera : white/yellow/red
c. Mulut : mukosa : lembab
Mouth : mucosa: humid/dry
Bibir : segar
Lip : fresh/pale/blue
d. Leher : tidak ada kelainan
Neck : no abnormality/ abnormal
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan
Chest and axilla : no abnormality/ abnormal
Payudara : tidak ada kelainan, (ya) areola hiperpigmentasi, ( ada ) kolostrum,
( ya ) bersih, ( ya ) puting susu menonjol
Breast : no abnormality/ abnormal, areola hyperpigmentation, colostrums, clean,
protrude nipple
f. Abdomen
Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi
Surgery scar/ no surgery scar
Palpasi Leopold :
Leopold palpation
TFU 3 jari bawah PX
Teraba di sebelah kanan datar memanjang dan ada tahanan dan di sebelah kiri teraba
bagian kecil janin
Bagian bawah teraba kepala tidak bisa digoyangkan
Posisi tangan divergen, bagian terendah sudah masuk PAP
TFU (Mc.Donald) : 29 cm. PBB (Johnson Tausak) : 2635 gram
Length of uterine fundus (Mc.D), Estimation of baby’s weight.
Auskultasi : DJJ 140 x/mnt
Auscultation

g. Tangan : Tidak oedema, kuku jari : merah muda

Hands : edema/ no edema, nail : pale/blue.pink
Kaki : Tidak oedema
Leg : edema/ no edema
Simetris : ya, Varises : tidak ada
Symmetry : yes/no, varicose veins : yes/no
Reflek patella : kanan/kiri : Positif
Patella reflex : right/left
 h. Genetalia dan anus :
Genital and anus
VT : Tgl 06-12-2022 Jam 11.10 wita Oleh : Ni Km Diah Ananta. K.S
Vaginal touché : date, time, by
Vulva : ada pengeluaran, berupa : darah/lendir, tidak ada varises
Vulva : excretion/ no dismissal, such as : blood/mucus/water, varicose veins/ no varicose veins

Vagina : tidak ada skibala, tanda infeksi : ( tidak ada ) merah (tidak ada) bengkak
(tidak ada) nyeri

Vagina : scybala / no scybala, infection signs : red, edema, pain

Portio : lunak, dilatasi 4 cm, penipisan (effacement) 50%

Portio : tender / stiff, dilation, effacement 50%

Selaput ketuban : utuh

Fetal membrane : complete / broke (clear/not clear)

Presentasi kepala denominator UUK kiri depan

Presentation ,denominator : UUK Front Left

Moulage tidak ada penurunan H II tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat

Moulage, descent on hodge, palpable/impalpable small parts and umbilical cord

Anus : tidak haemorhoid

Anus : hemorrhoids/ no hemorrhoids

3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak di kerjakan

Supporting examination
a. Hb :………….gr% ; Protein urin :………………..; Reduksi urin :……………………
Hemoglobin, urine protein, urine reduction
b. Golongan darah :……………………….Rh :…………………………………………..
Blood type, Rh
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :……………………………………
Nitrasin test/ lakmus (if there any dismiss)
d. USG dan NST (kalau ada) :……………………………………………………………
USG and NST
e. Lain – lain :……………………………………………………………………………
Others

C. Analisa
Analysis
G I P0A0 UK 40 Minggu 2 Hari Preskep U Puki Janin Tunggal Hidup Intra Uteri+ Partus
Kala I Fase Aktif
 Masalah : Sakit perut hilang timbul.
Problems

D. Penatalaksanaan
Management
1. KIE Ibu dan suami hasil pemeriksaan, Ibu dan suami mengerti penjelasan yang di berikan petugas
2. Mengingatkan kembali cara mengatasi rasa nyeri, Ibu menarik nafas panjang setiap kali kontraksi datang
3. Menyarankan ibu untuk jalan – jalan atau duduk diatas gym ball, ibu memilih duduk diatas gym ball
4. Menginformasikan kepada ibu dan suami rencana evaluasi untuk menilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
yaitu pukul 15.10 wita , Ibu dan suami mengerti tentang informasi yang di berikan dan bersedia untuk
dilakukan evaluasi kemajuan persalinan
5. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan meminta suami
untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum kepada ibu, Suami mendampingi ibu
dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan dan minum yang diberikan suaminya
6. Memberi KIE pada ibu agar selalu mengosongkan kandung kencingnya, Ibu bersedia untuk BAK setiap
kali terasa ingin BAK
7. Menyalakan diffuser aromatrapi lavender untuk mengurangi rasa nyeri ibu akibat kontraksi, diffuser sudah
dinyalakan dan ibu merasa rileks.
8. Memantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan bayi dan ibu dengan partograf WHO, Hasil tercatat
pada lembar partograf bagian depan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Progress Note

Nama : Ibu “AW “

Name
Umur : 28 Tahun
Age
Alamat: Lingkungan Kertasari, Desa Padangkerta, Kec. Karangasem, Kab. Karangasem
Address :

Tgl / Jam Perkembangan Kasus Nama

Date / Time Case Progress & Paraf
(SOAP) Name &
initial
06-12-2022 / S : Ibu mengeluh sakit perut bertambah keras
pkl 15.10 wita O : Ku baik kesadaran compos metis,suhu 36,5ᵒc, nadi
80x/menit, respirasi 20x/menit, Tekanan darah 110/70 mm
Hg, His 3x 10 menit lama 35-40 detik, DJJ 155x/menit. VT :
Vulva vagina normal blood slym bertambah banyak portio
Diah
tipis pembukaan 8 cm, effesmen 80% ketuban postif, teraba
K.S
kepala denominator UUK depan molage tidak ada penurunan
kepala Hodge III tidak teraba tali pusat atau bagian kecil
janin kesan panggul normal
A : G I P0A0 UK 40 mg 2 Hari Preskep U Puki Janin Tunggal
Hidup Intra Uteri + Partus Kala I Fase Aktif
P :
 Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan
memberitahu kondisi ibu dan janin dalam keadaan sehat, ibu dan
suami senang kondisi ibu dan janinnya dalam keadan sehat dan
persalinan mengalami kemajuan
 Menganjurkan suaminya untuk memberikan ibu minum untuk
menambah tenaga ibu agar ibu tetap kuat dan tidak terlalu lemas
saat persalinan nanti. Ibu sudah diberikan minum oleh suaminya.
 Mengingatkan ibu agar tarik nafas panjang untuk mengurangi
rasa nyeri, ibu selalu menarik nafas panjang dari hidung tiap kali
his datang.
 Melakukan massage pada bokong ibu untuk ,memberikan rasa
nyaman, ibu merasa nyaman
 Mempersiapkan tempat, alat-alat, perlengkapan ibu dan bayi
untuk proses persalinan. Alat-alat untuk menolong persalinan
sudah lengkap dan kelengkapan untuk ibu dan bayi sudah
disiapkan.
 Memantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan bayi dan ibu
dengan partograf WHO, Hasil tercatat pada lembar partograf bagian
 depan.
06-12-2022/ S : Ibu mengatakan tidak tahan dan ingin BAB
pkl 16.10 wita O : Ku baik kesadaran compos metis, DJJ 155x/menit, irama
teratur, His kuat 4x 10 menit durasi 45-50 detik, Anus terbuka
vulva terbuka , VT pembukaan 10cm, efficement 100%
ketuban postif, teraba kepala denominator UUK depan molage
tidak ada penurunan kepala Hodge III-IV
A : G2 P1A0 UK 40 mg 2 Hari Preskep U Puki Janin Tunggal
Hidup Intra Uteri + Partus Kala II
P: Diah
 Memberitahu ibu dan suami bahwa pembukaan sudah K.S
lengkap dan ibu sudah boleh mengejan saat ada his,ibu
bersedia untuk mengejan bila ada his.
 Meletakkan handuk diatas perut ibu, handuk sudah ada di perut
ibu
 Memakai alat perlindungan diri (APD) dan mendekatkan partus
set. APD sudah dipakai dan partus set sudah lengkap
 Melakukan informed consent secara lisan untuk tindakan yang
dilakukan yaitu ibu akan dilakukan pemecahan ketuban disaat
his mulai menurun, ibu bersedia dan ketuban sudah dipecahkan,
warna ketuban jernih volume 200cc
 Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan dorongan
mengejan, terdapat kemajuan persalinan yaitu kepala kelihatan
di vulva 5-6 cm.
 Menolong kelahiran bayi bayi lahir pukul 16.30 wita segera
menangis,gerak aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-
laki
 Meletakkan bayi diatas perut ibu diatas handuk dan
mengeringkan seluruh tubuh bayi, tubuh bayi sudah dikeringkan
 Mengganti handuk yang basah dengan handuk baru yang kering
untuk menjaga kehangatan bayi, handuk sudah diganti dengan
handuk yang kering
 Memeriksa perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua,
tidak terdapat janin kedua.

06-12-2022/ S : Ibu mengatakan perutnya masih mules dan merasa lega karena
16.30 wita bayinya sudah lahir
O : Ku baik kesadaran compos mentis, suhu 36,7ᵒc,nadi 80x/menit
respirasi 24x/menit, TFU sepusat, kontraksi uterus kuat
kandung kemih tidak penuh, tali pusat tampak di vulva
A : G2 P1A0 UK 40 mg 2 Hari Lahir Spt B + Partus Kala III
Diah
P:
K.S
 Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa saat ini waktu
untuk pengeluaran uri/plasenta, Ibu dan suami sudah memahami
 Memberitahu ibu akan diberikan injeksi oxytocin 10 IU di paha
 kanan ibu, Ibu bersedia untuk di suntik oxytocin 10 IU dan
kontraksi uterus kuat.
 Melakukan jepit potong tali pusat setelah 1 menit injeksi
oxytocin, tali pusat sudah di potong
 Memfasilitasi bayi untuk IMD, bayi sudah di letakkan di dada
ibu untuk IMD.
 Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva.dan melakukan
PTT saat ada kontraksi uterus, terdapat tanda tanda pelepasan
plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang dan ada semburan
darah secara tiba –tiba
 Melahirkan plasenta, plasenta lahir pukul 16.40 wita, ketiledon
lengkap, tidak ada kalsifikasi, tali pusat segar panjang 50
cm,insersi lateralis
 Segera melakukan massase uterus menggunakan telapak tangan
di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar
searah jarum jam selama 15 detik dan mengajarkan ibu dan
suami untuk melakukan masase sendiri. Kontraksi baik, uterus
bulat dan keras, TFU 2 jari di bawah pusat, ibu sudah paham
cara melakukan massage uterus.
 Mengevaluasi keadaan jalan lahir, prineum utuh tidak ada
robekan jalan lahir
 Mengestimasi jumlah perdarahan, jumlah darah yang
keluar ≤ 100 cc
06-12-2022/ S : Ibu tampak senang dan mengatakan lega karena bayi lahir normal
16.40 wita dan plasenta juga sudah lahir. Ibu mengatakan perutnya masih
mules. Ibu mengatakan lapar dan haus dan ingin makan dan minum
O : Ku baik kesadaran compos mentis, suhu 36,7oc,nadi 80x/menit
respirasi 20x/menit Tekanan darah 110/70 mmHg, kontraksi
uterus kuat, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kandung Diah
kemih tidak penuh dan tidak terdapat perdarahan. K.S
A : P2A0 Lahir Spt B + Partus Kala IV
P:
 Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan yaitu
kondisi ibu dalam keadaan sehat
 Membersihkan ibu dan lingkungan, ibu sudah dibersihkan dan
sudah mengganti pakaian serta lingkungan sudah dibersihkan.
 Menganjurkan ibu untuk memulai memberikan ASI dengan
melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) dan bayi tetap
diselimuti dan memakai topi untuk menjaga kehangatan bayi
IMD berhasil selama 1 jam. Kolostrum sudah keluar dan daya
hisap bayi kuat.
 Memberikan terapi pada ibu yaitu: amoxicili tablet 3x 500 mg,
asam mefenamat 3x 500 mg, multivitamin 1x1 pelancar ASI
3X1 tablet, setelah selesai makan ibu sudah minum obat sesuai
dengan anjuran yang di berikan
 Mengelola persalinan kala IV dengan partograf WHO,
memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
memantau keadaan ibu setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Hasil
tercatat pada lembar partograf WHO bagian belakang .
 LEMBAR PENGESAHAN
Ratification Page

Karangasem, 08 Desember 2022

Mengetahui Pembuat Laporan
Known by Written by
Pembimbing Lapangan
Field Advisor

(Ni Wayan Suastini,SST) (Ni Komang Diah Ananta K. S)

Nip.197103011991032008 NIM.202215901022

Menyetujui
Approved by
Pembimbing Akademik
Academic Advisor

(Ni Made Darmiyanti,S.ST,M.Keb)

NIDN : 08-1808-7401