LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

L DENGAN PRE
EKLAMPSIA Di VK WIJAYA KUSUMA RSUD DR.SOEROTO NGAWI

Nama : Safanah Aulya Nugroho

Nim : 202114126

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANTENATAL
No. Register : 5698xx
Pengkajian tanggal : 15 Januari 2022
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama pasien : Ny. L Nama suami : Tn. A
Umur : 17 tahun Umur : 17 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumbersari Alamat : Sumbersari

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 15 Januari 2022 Pukul : 09.00 WIB
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin
 Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : kenceng-kenceng pada perut
3. Riwayat Sosial
 Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak
direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : awalnya sedih, tapi sekarang
sudah menerima
 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
 Status perkawinan : Nikah siri
 Kawin I : Umur : 16 tahun Dengan suami umur : 16
tahun
Lamanya : 5 bulan Anak : - Orang Abortus : - x
 Kawin II : -
  Susunan keluarga :

Keterangan :
Perempuan : Pasien :

Laki-laki :

Meninggal :

 Lingkungan Rumah : bersih

 Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  Tidak

Alkohol  Ya  Tidak
Narkoba  Ya Tidak
4. Riwayat obstetri
a. Riwayat Haid
 HPHT : 15 april 2021

 Haid bulan sebelumnya : maret

 Haid pertama: Umur 12 tahun ( )Teratur ( )Tidak
teratur
 Siklus : 28 hari Lamanya : 6 hari
 Sifat darah : merah pekat
  Dismenorrhoe: tidak
b. Riwayat kehamilan
 Usia Kehamilan : 39 minggu
 Taksiran persalinan : 22 Januari 2022
 Keluhan-keluhan pada:
Trimester I : mual
Trimester II : asma kambuh, tensi tinggi
Trimester III : tensi tinggi
 Pergerakan anak pertama kali : hamil 12 minggu
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24
jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
 Keluhan-keluhan : tidak ada
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G1P0A0
Hami Ggn Tgl Jenis Jenis Masalah Masalah Masala Kead
l kehami Lahi Kelamin Partu persalinan nifas h a an
Ke- l an r / BB s bayi Bayi
Bayi Bayi
Hamil Tensi - - - - - - -
ini tinggi,
riwayat
asma

6. Riwayat keluarga berencana :

 Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada
 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
 Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah
kehamilan sekarang : suntik
 Jumlah anak yg direncanakan : belum kepikiran
7. Riwayat kesehatan :

 Penyakit yang pernah diderita : Asma,

 Keturunan kembar : tidak ada

8. Kebutuhan dasar khusus

a. Kenyamanan

 Ketidaknyamanan yg dirasakan selama

kehamilan : mual-mual
 Apa yang dilakukan ibu untuk mengatasi
ketidaknyamanan : tetap makan
b. Istirahat tidur
 Gangguan istirahat tidur selama kehamilan : tidur
kebangun-bangun
 Tidur siang : 1 jam, tidur malam : 6 jam
 Tindakan yang dilakukan untuk
mendapatkan istirahat yang
cukup : memaksakan untuk tidur
c. Keselamatan
 Apakah ada kesulitan dalam pergerakan : ada
 Bagaimana cara mengatasinya : dibantu keluarga
 Apakah ada gangguan penglihatan : tidak ada
 Bagaimana cara mengatasinya : tidak ada
d. Personal hygiene
 Jelaskan cara mandi : menggunakan
air dan sabun Berapa kali Sehari :2 kali sehari
 Jelaskan cara menggosok gigi :dengan sikat gigi
dan pasta gigi Berapa kali sehari : 2 kali sehari
e. Cairan
 Jumlah cairan yang masuk :1000cc
 Minuman yang dikonsumsi : air putih
f. Nutrisi
 Apakah ada masalah pada gigi dan mulut : tidak ada
 Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut : tidak
ada
 Apa yang ibu ketahui tentang BB Ibu : saat hamil BB
 ibu bertambah
 Bagaimana nafsu makan ibu saat ini : mau makan
 Apakah kehamilan menimbulkan masalah
pada nafsu makan : tidak
 Makanan yang dikonsumsi : sayur,lauk,
makanan yang disukai ibu : sayur bayam +
lele
 Adakah resiko gangguan
nutrisi : tidak ada
g. Eliminasi
 BAB : 1x/hari
 Adakah masalah dalam BAB
: tidak ada
 Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut: -
 BAK : 3-4 x/hari

 Adakah masalah dalam BAK

:-
 Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut :
-
h. Oksigen
 Apakah kehamilan
menimbulkan masalah dalam
pernafasan : iya jika ya jelaskan : pada usia
kandungan 6 bulan, asma kambuh
 Bagaimana cara ibu mangatasinya : berobat
i. Seksual
 Apakah kehamilan menimbulkan masalah
dalam hubungan seksual dengan suami : ya.
jika ya, jelaskan : takut berhubungan
seksual
j. Konsep diri / persepsi diri
 Bagaimana persepsi ibu
 tentang kehamilannya, jelaskan :
ibu merasa sedih saat tahu bahwa ia hamil,
tapi sekarang ibu sudah menerima
keadaanya dan senang anaknya akan lahir.
k. Aktivitas dan Latihan
 Selama hamil, bagaimana ibu
melakukan aktivitas fisiknya,
jelaskan : ibu melakukan aktivitas seperti
biasa. Namun pada aktivitas tertentu, ibu
dibantu oleh keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional : baik
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 148/86 MmHg
 Denyut Nadi : 83 X/menit
 Pernafasan : 21 X/menit
 Suhu: 36,1oC
 BB sebelum hamil : 45 Kg
 BB : 61 Kg
 TB : 150 Cm
 LILA : 23,5 Cm
3. Muka :
Oedema :  Ada Tidak

Conjungtiva : merah muda

Sklera mata : tidak ikterik
4. Dada : Simetris  Ya  Tidak
 Mammae : simetris
 Benjolan : tidak ada
 Striae : tidak ada
 Areola : hitam
 Puting susu : menonjol
  Pengeluaran ASI : belum keluar
5. Pinggang
Nyeri:  Ya  Tidak
6. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :  Ada 
Tidak
 Oedema tibia, kaki :  Ada 
Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada 
Tidak
 Varices tungkai :  Ada 
Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada 
Tidak
7. Abdomen
 Bekas luka : Ada Tidak
 Linea nigra : Ada  Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : 33 cm
 Letak : kepala PAP
 Presentasi : kepala
 Punggung : Punggung kiri
 Kontraksi : jarang
 Kekuatan : kuat
b. Palpasi supra pubik kandung kemih : kosong, lembek
c. Auskultasi :
 DJJ : 142 x/menit
 Frekwensi : Teratur ( )Tidak
9. Genitalia
 Inspeksi : kulit perineal berwarna gelap, terdapat rambut di
 pubis
 Kebersihan (jelaskan) : keluar lendir putih (keputihan)
 Vulva & vagina : Varices :  Ada  Tidak
 Luka :  Ada  Tidak
 Kemerahan :  Ada  Tidak
 Nyeri :  Ada  Tidak
 Perineum : Bekas luka/episiotomi :  Ada ,Tidak
 Lain-lain : tidak ada
10. Pelvimetri Klinis :
 Distansia spinarum :-
 Distansia kristarum :-
 Distansia obliqua eksterna :-
 Konjugata eksterna :-
Kesan Panggul :
……………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 14 januari 2022
Darah : Hb : 11.1 gr%
Gol. Darah : O (Anamnese)
Rhesus :+
Urine : Protein urine positif 1(+)

1. ANALISA DATA
Nama klien : Ny. L
Ruang/bangsal : VK
Diagnosa medis : PE + primimuda

No Tanggal/ Data Etiologi Problem TTD

. Jam
1. 15 Januari Ds : pasien Hipertensi Resiko Safana
09.15 mengatakan perfusi h
sering mengeluh serebral
sakit kepala, tidak efektif
tengkuk bagian
 belakang tegang.

Do : TD : 148/86
mmHg, Protein
urine positif
2. 15 Januari Ds : pasien KekhawatiranA Ansietas Safana
2022 mengatakan ini mengalami h
09.20 merupakan kegagalan
persalinan yang
pertama dan
usianya baru 17
tahun.

Do : pasien
terlihat gelisah
TD : 148/86
mHg
N : 83 x/menit
RR : 21 x/menit

2. DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
(D.0017)
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
(D.0080)
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. L
Ruang/bangsal : VK
Diagnosa medis : PE + primimuda

N Tangg Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional TTD

o. al/Jam Keperawa Kriteria
tan Hasil
1. 14 Resiko Setelah 1.Identifikasi 1.agar tepat Safa
Januar perfusi dilakukan pasien pasien nah
i 2022 serebral tindakan
09.30 tidak keperwatan 2.Monitor 2.Untuk
efektif 1x6 jam tekanan darah mengetahui
berhubun diharapkan tekanan
gan masalah 3. berikan darah pasien
 dengan resiko posisi semi
hipertensi perfusi fowler, jika 3. agar
serebral diperlukan pasien
dapat teratasi merasa lebih
dengan 4. kolaborasi nyaman.
kriteria dalam
hasil : pemberian 4.Agar

1. Sakit obat hipertensi

kepal hipertensi, jika pasien

a diperlukan segera

menu teratasi

run
2. Teka
nan
darah
sistol
ik
mem
baik
3. Teka
nan
darah
diast
olik
mem
baik

2. 14 Ansietas Setelah 1. Identifi 1. Untu

januari berhubun dilakukan kasi k
2022 gan tindakan tanda- men
09.40 dengan keperawatan tanda geta
kekhawati 1x6 jam ansieta hui
ran diharapkan s tand
mengalam masalah 2. Pahami a
i ansietas situasi ansie
kegagalan dapat teratasi yang tas
dengan membu pasie
kriteria at n
hasil : ansieta 2. Agar
1. Perila s dapa
ku 3. Jelaska t
gelisa n ertan
h prosed gani
menu ur yang 3. Agar
run akan pasie
dilakuk n
an tidak
4. Latih cema
teknik s dan
relaksa gelis
si an
5. Menjel 4. Agar
askan pasie
hasil n
pemeri menj
ksaan adi
tena
ng
5. Agar
pasie
n
menj
adi
tena
 ng

4. IMPLEMENTASI
Nama klien : Ny. L
Ruang/bangsal : VK
Diagnosa medis : PE + primimuda
N Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
o. Jam Keperawat
an
1. 14 januari Resiko 1.Mengindentifikasi S : pasien Safan
mengatakan
2022 perfusi pasien ah
namanya
09.30 serebral Ny. L
O : nama
tidak
yang
efektif disebutkan
sesuai
berhubung
dengan
an dengan gelang
pasien
hipertensi

09.35 2.Memonitor tekanan

darah S : Pasien
mengatakan
kepala tidak
terasa pusing

O : TD :
133/86
mmHg

09.45 3. Memberikan posisi

semi fowler, jika
S : pasien
diperlukan mengatakan
bersedia
O : pasien
kooperatif
2. 14 Januari Ansietas 1. Mengidentifikas S : pasien Safan
mengatakan
2022 berhubung i tanda-tanda ah
takut
10.00 an dengan ansietas melahirkan
O : pasien
kekhawatir
terlihat
an cemas
mengalami
10.10 kegagalan 2. Memahami S : pasien
situasi yang mengatakan
ini
membuat persalinan
ansietas yang
pertama di
usia yang
masih muda
(17 tahun),
pasien takut
jika terjadi
hal yang
tidak
diinginkan
O : pasien
10.20 terlihat
cemas
3. Menjelaskan
prosedur yang
akan dilakukan S : pasien
mendengark
an dengan
seksama
O : pasien
10.30 terlihat
memperhati
4. Melatih teknik kan
Relaksasi napas
dalam S : pasien
mengatakan
akan
melakukan
napas dalam
ketika cemas
O : pasien
5. Menjelaskan kooperatif
hasil
 pemeriksaan
S : pasien
DJJ
mengatakan
lega bahwa
janinnya
baik-baik
saja
O : pasien
kooperatif
6. EVALUASI
No. Diagnosa Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Keperawatan
1. Resiko perfusi 14 januari S : pasien mengatakan tidak Safanah
serebral tidak 2022 merasa pusing.
efektif 13.00 O : TD : 133/86 mmHg
berhubungan A : masalah teratasi sebagian
dengan P : Lanjutkan Intervensi
hipertensi - Monitor tekanan
darah
- Kolaborasi dalam
pemberian obat
hipertensi, jika
diperlukan
2. Ansietas 14 januari S : pasien mengatakan masih Safanah
berhubungan 2022 takut melahirkan
dengan 13.10 O : pasien terlihat cemas
kekhawatiran A : masalah belum teratasi
mengalami P : Lanjutkan intervensi
kegagalan - Monitoring tanda-
tanda ansietas
- Latih teknik
relaksasi napas
dalam
- Jelaskan prosedur
yang akan
 dilakukan
- Jelaskan hasil
pemeriksaan DJJ