Asuhan Keperawatan Dengue SHock Syndrome pada anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An J DENGAN GANGGUAN SISTEM

HEMATOLOGI (DENGUE HAEMORRAGHIC FEVER/DHF) + UPPER
GI BLEEDING OK TROMBOSITOPENIA) DI RUANG 7 HCU
RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa :Dyah Sartika
NPM
:1201200042

Tempat Praktik: Ruang HCU

Tgl Praktik
: 04/05/2014

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An Juwita
Usia
: 3 Tahun, 7 Bulan, 11 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Bauksit n0.75 kec.Blimbing
No. MR
:
Tgl MRS
: 03/05/2014
Jam
: 12.00 WIB
Tgl Pengkajian : 05/05/2-14
Jam
: 12.00 WIB
Sumber Informasi
: Orang tua pasien
Keluarga yang bisa dihubungi: Bapak/Ibu
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Saat MRS:
Penurunan kesadaran,ekstremitas teraba dingin, sebelumnya terjadi
hematemesis
2. Keluhan Saat Pengkajian:
lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada hari minggu tanggal 28 april 2014 An J dikeluhkan demam
dan belum sempat diberikan penangan. Kemudian pada tanggal 29
april 2014 demam anak semakin tinggi sehingga anak diberikan obat
penurun panas berupa sanmol, setelah diberikan obat panas tubuh
anak turun namun pada hari jumat tanggal 02 mei 2014 panas badan
anak meningkat lagi dan disertai muntah bercampur darah dan pada
pukul 16.00 WIB anak dibawa ke dokter praktik, didokter praktik
anak diberikan obat berupa puyer (lupa nama obat) selanjutnya
dari dokter praktik anak disarankan ke Puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan. Tanggal 03 Mei 2014 pukul 09.00 WIB anak dibawa ke
Puskesmas dan dari puskesmas anak dirujuk ke RSSA Malang. An J

tiba di IGD RSSA Malang Pukul 12.00 WIB dan diberikan terapi awal
berupa: Infuse asering,O2 nasal kanul 6 LPM, Dobutamin 0,8 ml/jam
(IV), Ranitidin 20 mg (IV), paracetamol 160 mg (IV), paracetamol
160 (PO), Sucralfet 2,5 cc (PO). dan pada pukul 16.00 WIB anak
dipindahkan ke ruang HCU untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut.
4. Diagnosa Medis:
Dengue Haemorraghic Fever/DHF Grade IV (Hari ke-5 panjang) +
Upper GI Bleeding ok Trombositopenia.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat kehamilan
a. Prenatal care:
Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin 9x di bidan.
Selama hamil kesehatan ibu baik, tidak ada keluhan perdarahan,
tidak keputihan, tidak anyang-anyangen. Ibu tidak mengkonsumsi
jamu ataupun obat-obatan selama hamil, ibu hanya mengkonsumsi
vitamin yang diberikan olah bidan. Ibu tidak pernah melakukan
pijat oyok pada usia kehamilan 7-8 bulan. Ibu tidak pernah
mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis, TBC saat hamil.
b. Natal care:
Ibu melahirkan di tolong oleh bidan. Jenis persalinan normal,
anak langsung menangis, warna air ketuban jernih.
c. Postnatal care:
Bayi lahir dengan BB 3500 gr, PB 50 cm, bayi langsung menangis,
pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, Campak, DPT, polio, dan
hepatitis.
2. Kecelakaan: Pada hari minggu tanggal 28/04/2014 selain demam
anak juga sempat terjatuh dari korsi dan langsung menangis
kesakitan.
3. Operasi (jenis dan waktu): Tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang
dialami An J namun kakek dari ayah meninggal karena penykit
STROKE dan nenek dari ayah mengidap penyakit DM dan Liver namun
sekarang sudah meninggal juga, sementara ayah An J menderita
penyakit tekanan darah rendah.
2. Lingkungan rumah dan komunitas:
Disamping rumah terdapat tanah kosong yang berisi sumur yang
kotor dan dibelakang rumah terdapat sungai, kerena lingkungannya
ini keluarga mengeluhkan banyak nyamuk dilingkungan rumah
terutama pada malam hari.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Untuk kebersihan sehari-hari Ibu dan keluarga biasaya menggunakan
air PDAM yang ditampung dalam bak terbuka diantaranya untuk

mandi, mencuci, BAK dan BAB. Untuk air minum keluarga menggunakan
air PDAM yang sebelumnya dimasak, dan membeli air minum dalam
kemasan. Bak mandi yang digunakan dikuras selama 2 kali dalam
seminggu.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Keluarga menanyakan kondisi anaknya. Tampak sering bertanya-tanya
mengenai prosedur dan tindakan medis yang akan dilakukan karena
anak sebelumnya tidak pernah masuk RS. Keluarga kurang memahami
tentang penyakit,pencegahan dan penaganan penyakit
5. Riwayat alergi:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Deskripsi
Item
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Nasi dengan lauk dan Diit Puasa
Komposisi menu
sayur, susu.
Frekuensi/pola
Nasi dengan lauk dan Diit Puasa
sayur: 3x/hari
Porsi/jumlah
Nasi dengan lauk dan Diit Puasa
sayur: setengah
porsi tidak habis
Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Nafsu makan
Nafsu makan anak
Diit Puasa
menurun
Peningkatan/Penurun BB terahir anak 16,3 BB anak
an BB 6 bulan
kg
menurun
terakhir
menjadi 16 kg
Sukar menelan
Tidak
Tidak
F. POLA ELIMINASI
Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Keluhan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan

Di Rumah

Deskripsi
Di Rumah Sakit

2 x/ hari
Lembek
Kuning, bau khas
feses
Tidak ada
Tidak ada

Tidak pernah
-

5 x/ hari

3 x/ hari,
menggunakan pampers
Cair
Kuning jernih
-

Cair
Kuning jernih
-

Upaya mengatasi
Kebutuhan cairan
Total

: 100 ml/kgBB (BB anak J 16 Kg)

: 100 ml x 10 kgBB = 1000 ml/kgBB
: 50 ml x 6 kgBB = 300 ml/kgBB
: 1300 ml/hari

Input

: IVFD D 10% + NaCL 3% + KCL 7,4% + CaGlukonas

: 500 ml + 32 cc + 16 cc + 16 cc
: Tetesan diatur dengan Siring Pump Infuse dengan
kecepatan 54 ml/h
Total Input : 1296 ml/hari
Output
: Berat Pempers
Pagi 200 cc
Siang 210 cc
Malam 200 cc +
Total Output : 610 cc
IWL

: 25% x Kebutuhan cairan

: 0,25 x 1300
: 325

BALANCE CAIRAN : 1296 cc 610 cc = 686 cc

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Item
Di Rumah
Lama Tidur
Selama sakit pasien
tidur 2-5 jam sehari
Masalah tidur

H. POLA KESEHATAN
Item
Mandi/Seka
Gosok Gigi
Berpakaian

Sering terbangun dan

saat tidur pasien
mengigau

Di Rumah
2x/hari
2x/hari
2x/hari

I. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. BB saat ini: 13 Kg
2. PB : 83 cm
3. LK : 40 cm
4. LILA: 15,5 cm
5. BBL :3000 gr

Di Rumah Sakit
Pasien tidur
nyenyak
sesekali rewel
-

Di Rumah Sakit
1x/hr

6. Pengkajian riwayat perkembangan:

Pengkajian perkembangan DDST sebelum sakit (untuk anak usia
3 tahun 7 bulan).
a. Personal Sosial: Anak dapat melakukan tugas personal sosialnya
yaitu anak dapat bermain dengan teman seusianya
b. Adaptif Motorik halus: Anak dapat melakukan motorik halus
sesuai usianya yaitu mencoret-coret pada buku gambar
c. Bahasa: Anak sudah dapat berbahasa sesuai usianya
d. Motorik kasar: Anak sudah dapat berjalan pada usia 1 tahun
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran
: Somnolen
3. GCS
: EVM
4. TTV
TD
: 90/50 mmHg
N
: 140 x/Menit
Suhu
: 36,0 oC
RR
: 30 x/Menit
5. Pemeriksaan fisik Head to Toe
a. Kepala dan Leher
1) Kepala: Rambut hitam, tipis, tidak terdapat lesi, ubun-ubun
anterior menutup sempurna, penyebaran rambut merata.
2) Mata: Mata cowong tidak ada, simetris kanan dan kiri,
konjungtiva anemis (+), sklera putih, reflek pupil terhadap
cahaya +/+.
3) Hidung: Pernafasan cuping hidung tidak ada, sianosis tidak
ada, mimisan tidak ada, terpasang nasal kanul (terapi O2 2 lpm).
4) Mulut dan Tenggorokan: Mukosa lembab, bibir tidak sianosis,
tidak ada jamur pada mukosa lidah, gusi berdarah(-).
5) Telinga: Bentuk normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
simetris kanan dan kiri.
6) Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.
b. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
Askultasi Paru

Inspeksi
Normal,tidak ada peningkatan
intercostae.
Tidak ada prepitasi, tidak ada
massa
Tidak terkaji
Sonor

Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
Suara Ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/E
gophoni
Suara Tambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pl
eural Friction
Batuk dengan sputum/tidak

Deskripsi
Normal vesikuler
Normal vesikuler
seluruh lapang paru
Dextra
Sinistra
Dextra
Ronchi (-)

Sinistra
Ronchi (-)
-

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Tidak
Area tricuspidPulsasi: Tidak
Ventrikel kanan
Letak Ictus Cordis
Invisible pada ICS 5
midclavicula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Jelas
Kanan atas : ICS II linea
para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS IV Linea
para sternalis dextra
Kiri atas : ICS II Linea
para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS IV Linea
Medio Clavicula sinistra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
S1 tunggal
Bunyi Jantung II
S2 tunggal
Bunyi Jantung III
Bunyi Jantung IV
Keluhan
c. Punggung: Lesi(-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang
belakang(-)
d. Mamae dan Axila: simetris, Benjolan/massa (-), Nyeri: tidak
e. Abdomen:
Inspeksi
Tidak ada luka bekas jahitan, tidak
terdapat distensi
Auskultasi Bising Usus (+),10x/menit

Palpasi
Perkusi
Lain-lain
f. Genetalia
Pengkajia
n
Inspeksi
Keluhan
Lain-lain

Scibala (-), Teraba Pembesaran Hati di

kuadran kanan bawah
Timpani
Terdapat nyeri tekan pada abdomen
Data/Gejala

Deskripsi

Labia mayora
menutupi labia
minora
Tidak Ada
Tidak ada kelainan

g. Ekstermitas
Atas

Bawah
Kekuatan
Otot

Tidak terdapat Lesi, Scar, Kontraktur,

Deformitas, Edema Nyeri, dan Clubbing
finger.
gerak sendi aktif
Tidak terdapat Lesi, Scar, Kontraktur,
Deformitas, Edema dan Nyeri
Klien Tidak memiliki odema ekstermitas
bawah, gerak sendi aktif, terdapat plug
Tidak dapat di kaji
55
55

h. Metabolisme/Integumen
Kulit
: Akral hangat
Warna
: Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-)
Turgor
: Kembali < 3 detik
Edema
: tidak ada
Memar
: ayah mengatakana terdapat memar pada tangan
kanan atas setelah terjatuh,namun sekarang telah hilang
Ekimosis: tidak ada
Ptekie : ada (pada dahi,paha dan perut)
i. Neurosensori
1) Pupil: pergerakan bola mata terbatas
2) Reaktif thd cahaya: Kanan(+),Kiri(+)
Uraikan : diberi cahaya isokor antara kanan dan kiri
3) Reflek-reflek di bawah ini sudah dilalui
a) Menghisap:
b) Menoleh:
c) Menggenggam kuat:
Kejang:
Kuku kuduk:

d) Babynsky:
e) Morro:

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No
Tanggal
Pemeriksaan
1. 04/05/201
HEMATOLOGI
4

Jenis pemeriksaan
- HGB

Hasil
14,20 g/dl

Nilai
11,4

- RBC erit

5,16 106/L

4,0

8,28 103/L
38,10%
17 103/L
73,80 fL
27,50 pg
37,30 g/dl
12,80%
- fL
- fL
- %
- %

3,5
38
142
80
27
32
11,5
9 1
7,2
15,0
0,150

0,0%
1,6%
55,4%
29,7%
12,9%

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

12,90 detik
1

APTT

- Pasien
- INR
- Pasien

11,10,8-1
28,9-

KIMIA KLINIK

- Natrium (Na)

124 mmol/L

136

(ELEKTROLIT)

- Kalium (K)
- Klorida (Cl)

3,65 mmol/L
106 mmol/L

3,5
98

HEMATOLOGI

- HGB

11,80

11,4

- RBC

11,26
106/L
6,31
31,60
11
74,20
27,70
37,30

FAAL
HEMOSTASIS
PPT

04/04/201
4

04/05/201
4

WBC leuko
Hematokrit
PLT tromb0
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis:
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

WBC
HEMATOKRIT
PLT
MCV
MCH
MCHC

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT

- RDW
- Hitung Jenis :
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
- Kalsium (Ca)
- Fosfor

12,20
0,0
0,2
40,7
49,3
9,8
7,1 mg/dL
2,0 mg/dL

7,6
2,7

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO
DATA
1. DS :
Anaknya sempat muntah
darah 3 hari sebelum
dibawa ke rumah sakit
dan sekarang
keadaannya masih
lemah
DO:
a. Suhu tubuh 38,80C
b. Nadi : 110x/mnt
c. TD : 90/50
d. RR : 24x/mnt
e. Keadaan klien lemah
f. Trombosit 17 103/L
g. Leukosit 8,28
103/L
h. Natrium 124 mmol/L
i. Kalium 3,65 mmol/L
j. Klorida 106 mmol/L

ETIOLOGI
Infeksi virus
dengue
heterologus
sekunder
Replikasi virus
respon antibody
Komplek virus
antibody
Aktivasi
komplemen
Anafilatoksin
Kebocoran
plasma
Hipovolemia

PROBLEM

Gangguan
keseimbanga
n cairan
dan
elektrolit

2.

DS :
Anaknya tidak mau
makan atau minum susu
yang diberikan.
DO:
a. klien lemah
b. nadi 110x/mnt
c. td : 90/50
d. RR : 24x/mnt
e. terjadi hematemesis
f. kesadaran delirium
g. saat terbangun dari
tidur klien mual

Invasi virus
dengue
Terjadi infeksi
system
pencernaan
bagian atas
Impuls iritatif
ke orak
Merangsang
medulla
vomiting center
Intake nutrisi
kurang

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi:
kurang dari
kebutuhan

3.

DS:
Tubuh anaknya panas
tinggi
DO:
a. suhu tubuh 38,80 C
b. klien gelisah
c. nadi 110x/menit
d. RR : 24x/mnt
e. TD : 90/50
f. trombosit 17 103/L

invasi virus
dengue

hipertermi

merangsang sel
sel monosit,
eusinofil,netro
fil,makrofag
untuk
mengeluarkan
zat zat
firogen,
endogen
impuls
disampaikan ke
hipotalamus
bagian
termoregulator
melalui duktus
toraticus
suhu tubuh
meningkat

Prioritas diagnose keperawatan

1. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d hipovolemia
2. gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual
muntah
3. hipertermi b/d invasi virus dengue

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX.KEP 1

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d

hipovolemia

a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.

TUJUAN :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi
Kriteria :
intake dan output cairan seimbang
suhu tubuh dalam rentang normal 36,5 37,30C
hematemesis
DX.KEP 2
(-)
trombosit
150.000-400.000
gangguan normal
pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual
natrium,kalium, klorida normal
muntah
RASIONAL
TUJUAN : INTERVENSI
Setelah
diberikan
tindakan
selama
1x24 vital
jam
1. observasi
tanda
tanda keperawatan
1. tanda
tanda
diharapkan
Kebutuhan
nutrisi
klien
terpenuhi
dan
pola
nutrisi
vital setiap 1 jam sekali
merupakan indikasi keadaan
normal
2. pasang pampers
umum klien
Kriteria
:
3. kolaborasi
pemberian
2. pemberian pampers
Klien
tidak
lemah
cairan infuse
memudahkan pasien dalam BAK
Klien mampu menghabiskan makanan yang diberikan
4. kolaborasi pemeriksaan lab dan jumlah urine yang keluar
Trombosit normal

24 jam sekali karena

trombositnya 17.000

masih dapat dihitung

3. cairan infuse dapat
menggantikan cairan tubuh
yang hilang
4. perkembangan cairan
INTERVENSI
RASIONAL
elektrolit pada pasien
1. Kaji keluhan mual, muntah 1. Nyeri
telan dari
merupakan
salah
didapatkan
pemeriksaan
dan sakit menelan yng
satu
indikasi
terjadinya
laboratorium secara berkala
dialami oleh klien
nutrisi kurang dari
2. Kaji cara/bagaimana
kebutuhan
makanan dihidangkan
2. Cara menghidangkan makanan
3. Berikan makanan yang mudah dapat mempengaruhi nafsu
ditelan seperti bubur,atau
makan klien
makanan cair
3. Selain mudah ditelan,
4.
Berikan makanan dalam
makanan cair dapat lebih
DX.KEP 3
porsi
sedikit
dan
frekuensi
mudah diabsorpsi oleh
hipertermi b/d invasi virus dengue
sering
lambung
TUJUAN :
5.
Jelaskan
manfaat
makanan
/
4.
Untuk
mualtubuh
dan
setelah dilakukan tindakan perawatanmenghindari
1 x 8 jam suhu
nutrisi
bagi
klien
muntah
klien kembali dalam rentang normal 36,5 37,30C
6.
Berikan
Kriteria
: umpanbalik positif5. Meningkatkan pengetahuan
saat
klien
mau berusaha
klien tentang nutrisi
- Suhu tubuh normal
36,5 37,3oC
mennghabiskan
sehingga motivasi untuk
- Trombosit
normal makanannya
7. Kolaborasi
dengan tim
makan meningkat
- Klien
tidak gelisah
medis dalam pemberian terapi6. Memotivasi dan meningkatkan
(ranitidine)
semangat klien
7. Ranitidine merupakan obat
yang mengandung reseptor
histamil H2 yang berperan
dalam efek histamine
terhadap sekresi cairan
lambung dan dapat
memperbaiki kondisi lambung
sehingga tidak terjadi
perdarahan

1.
2.
3.

4.
5.

INTERVENSI
RASIONAL
Observasi ttv setiap 1 jam 1. TTV merupakan acuan keadaan
Berikan kompres hangat pada
umum klien
daerah axila dan lipatan
2. Dengan kompres hangat akan
paha
meningkatkan vasodilatasi
Anjurkan klien dan atau
sehingga dapat membantu
keluarga untuk tidak
proses evaporasi.
memakaikan selimut dan
Dikompres pada axial dan
pakaian tebal. Serta
lipatan paha karena pada
anjurkan klien untuk memakai daerah ini terdapat pembuluh
pakaian tipis dan menyerap
darah yang besar
keringat
3. Pakaian tebal akan
Kolaborasi pemberian cairan
mengurangi penguapan tubuh.
IV infuse RL
Sedangkan memakai pakaian
Kolaborasi dengan tim medis
yang tipis dapat membantu
dalam pemberian antibiotic
proses evaporasi tubuh
dan antipiretik
4. Infuse RL dapat menggantikan
cairan rubuh yang hilang
5. Dengan member antibiotic
dapat mengatasi invasi
virus.
Antipiretik dapat menurunkan
suhu tubuh dengan aksi
langsung pada hipotalamus

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Ja
m/
Diagnosa
Kep.
05-04-2014/
15.00 WIB
I
gangguan
keseimbanga
n cairan
dan
elektrolit
b/d
hipovolemia

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. mengobservasi tanda
tanda vital setiap 1
jam sekali
2. memasang pampers
3. memberi cairan
infuse
kolaborasi
pemeriksaan lab 24
jam sekali karena
trombositnya 17.000

S :
Mengatakan anak masih lemah
O :
Tanda vital terakhir 100/70
mHg, Nadi 110 X/menit
stabil tiap 4 jam. Intake
total cairan 1100 CC dan
Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning
jernih
Hasil lab: belum diketahui
A :
Masalah belum teratasi
P :
Monitoring tanda vital
4 jam sekali

05-04-2014/
15.00 WIB
II
gangguan
pemenuhan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
b/d mual
muntah

1. mengkaji keluhan
mual, muntah dan
sakit menelan yng
dialami oleh klien
2. mengkaji
cara/bagaimana
makanan dihidangkan
3. memberikan makanan
yang mudah ditelan
seperti bubur,atau
makanan cair
4. memberikan makanan
dalam porsi sedikit

S :
Keluarga mengatakan anaknya
tidak mau makan diit dari
rumah sakit, masih mual,
hanya tetap ingin minum
susu kemasan karton saja
O :
Keadaan umum masih lemah,
Porsi makan tidak ada yang
dimakan, hanya minum susu
formula 4x125
cc/hari(setengah porsi)
A :

06-04-2014/1.
15.00 WIB
III
2.
hipertermi
b/d invasi
virus
dengue
3.

4.
5.

Hari/Tgl/Ja
m/
Diagnosa
Kep.

dan frekuensi sering

5. menjelaskan manfaat
makanan / nutrisi
bagi klien
6. memberikan
umpanbalik positif
saat klien mau
berusaha
mennghabiskan
makanannya
7. berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapi (ranitidine)
mengobservasi ttv
setiap 1 jam
Memberikan kompres
hangat pada daerah
axila dan lipatan
paha
menganjurkan klien dan
atau keluarga untuk
tidak memakaikan
selimut dan pakaian
tebal. Serta anjurkan
klien untuk memakai
pakaian tipis dan
menyerap keringat
Memberi cairan IV
infuse RL
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
antibiotic dan
antipiretik

Masalah belum teratasi

P :
lanjutkan intervensi
(1,3,4,6,7)

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S :
Tubuh anaknya panas tinggi
O :
a. suhu tubuh 38,80 C
b. klien gelisah
c. nadi 110x/menit
d. trombosit 17 103/L
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

07-04-2014/
I
gangguan
keseimbanga
n cairan
dan
elektrolit
b/d
hipovolemia

07-04-2014/
II
gangguan
pemenuhan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
b/d mual
muntah

1. mengobservasi tanda
tanda vital setiap 1
jam sekali
2. memasang pampers
3. memberi cairan
infuse
4. Memonitor
pemeriksaan lab untuk
nilai trombosit

1. mengkaji keluhan
mual, muntah dan
sakit menelan yng
dialami oleh klien
2. mengkaji
cara/bagaimana
makanan dihidangkan
3. memberikan makanan
yang mudah ditelan
seperti bubur,atau
makanan cair
4. memberikan makanan
dalam porsi sedikit
dan frekuensi sering
5. menjelaskan manfaat
makanan / nutrisi
bagi klien
6. memberikan
umpanbalik positif
saat klien mau
berusaha
mennghabiskan
makanannya
7. berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian

S :
Mengatakan keadaan anak
cukup baik
O :
Tanda vital terakhir 110/70
mHg, Nadi 100 X/menit
stabil tiap 4 jam, tanda
perdarahan tidak ditemukan.
Intake total cairan 1200 CC
dan Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning
jernih, hasil lab untuk
trombosit: 100,60 103/uL
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Monitoring tanda vital
4 jam sekali, monitor tanda
perdarahan, monitor
trombosit

terapi (ranitidine