PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal : 17 Januari 2024

Ruang rawat/kelas : Marwah 2
No. Rekam Medik : 939xxx

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An A Nama Ayah : Tn H
Tanggal lahir : 01 Nopember 2022 Nama Ibu : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/IRT
Tanggal MRS : 17 januari 2024 Pendidikan ayah/ibu : SLTA
Alamat : Kalijudan Taruna 5/8 Agama : Islam
Diagnosa medis : GEA,Dehidrasi Ringan Suku/bangsa : Jawa
Sumber informasi: Orang tua, RM,Nakes Alamat : Kalijudan Taruna
5/8
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama : BAB cair 4 kali
b. Riwayat penyakit saat ini :
Ibu mengatakan An. A diare sejak har sabtu (13 januari 2024) 3x dengan
konsistensi cair disertai mual dan muntah 2x/hari, napsu makan berkurang, An.
A sering rewel dan minta minum terus, sempat dibawa ke RS kendang sari dan
mendapat obat diare tapi tidak ada perubahan. Kemudian tanggal 16 Januari
2024 dibawa ke IGD RSUD haji , saat di IGD pasien dilakukan anamnesa,
pemeriksaan Lab DL,SE,GDA dan dipasang infus KaEN 3B 950 cc/24 jam ,
diberikan injeksi ondancentron 1 mg IV dan paracetamol 100 mg IV. Kemudian
pasien dipindahkan ke ruang marwah 2. Saat pengkajian tanggal 17 Januari
2024 pukul 14.30 ibu pasien mengatakan an. A diare 3x cair disertai ampas
sedikit dan muntah 1x pagi tadi.

2. Riwayat keperawatan/Penyakit sebelumnya

a. Riwayat kesehatan yang lalu :
  Riwayat prenatal : Sejak hamil, ibu pasien rutin control ke puskesmas dan
minum vitamin dari dokter, tidak pernah minum jamu. Saat trimester I ibu
mengalami morning sickness
 Riwayat antenatal : Persalinan SC di RSUD anak ke tiga, usia kehamilan
cukup bulan 36-37 minggu, penyulit KPP. BBL 3500gr Pb 51 cm
 Riwayat postnatal : Setelah lahir anak diberikan ASI Eksklusif selama 6
bulan. Setelah usia lebih 6 bulan ditambahkan dengan sufor SGM dan MP
ASI
 Penyakit yang pernah diderita :
√ Demam Kejang √
Batu/pilek
Mimisan lain-lain ……………………

 Operasi :√ Ya Tidak Tahun :

 Alergi : Makan Obat Udara
Debu tidak ada alergi
b. Imunisasi :BCG 1x Polio 4 X DPT 3 X
Campak Hepatitis 4 X

Masalah Keperawatan:
Diare
Nausea
Hipovolemia
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ibu pasien mengatakan anak pertama pasien mengalami muntaber saat usia 2
tahun

b. Lingkungan rumah dan komunitas

Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang sakit diare dan MRS di
RSUD Haji Provinsi Jawa imur 2 minggu yang lalu. Kondisi lingkungan di
rumah pasien sanitasi air baik. Setiap rumah ada penampungan samp[ah,
ventilasi udara dan cahaya matahari

c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

 Ibu pasein mengatakan selalu menjaga kebersiahn dot susu anakanya selalu
dicuci dengan sabun dan air panas, sufor diberikan tidak lebih dari 2 jam. Saat
pengkajian tampak dot susu pasien tidak ditutup diatas meja.

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

Ibu px mengatakan An.A terkena diare karena karena tertular anak tetangganya
yang sebelumnya MRS saat makan sepiring berdua.

Masalah Keperawatan:
Kesiapan peningkatan managemen kesehatan

4. Kesadaran
Komposmentis, GCS : 456

5. TTV : tanggal 17/1/ 2024

Suhu : 36,6
TD : -
RR : 34 x/menit
Nadi : 138 x/menit
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
 BB saat ini : 9,5 Kg, TB : 76 cm
 LK : 44. cm, LD : 47 cm, LLA : 17 cm
 BB lahir :3500 gr BB sebelum sakit : 10,2 kg
 Panjang lahir : 51 cm
Pengkajian perkembangan (DDST)/DDTK : berdasarkan hasil pengkajian
DDST tahap perkembangan pasien normal atau sesuai dengan usianya. Tidak
ada delay atau caution pada motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal
sosial anak.
 Tahap perkembangan Psikososial : otonomi Vs rasa malu
Pasien berusaha mendapatkan pengasuhan, perhatian dan kehagatan dari orang
tuanya dan masih belum percaya sama orang lain, ketika pengkajian pasien
menangis minta gendong ibunya.

 Tahap perkembangan Psikoseksual :

Tahap anal : saat pengkajian pasien masih belajar toilet training
 Masalah Keperawatan:
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
Tidak ada masalah keperawatan
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Ibu pasien mengatakan bahwa setiap anaknyasakit segeradibaya ke pelayanan
kesehatan terdekat agar segera mendapatkan pengobatan dengan tepat sehingga
tidak terjadi keparahan

DO: Surat kontrol dan obat diare dari RS kendang sari, px terdaftar anggota BPJS
kelas 3

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

SMRS : Ibu pasien mengatakan makan 3x/ hari , ASI sufor 720 cc/hari
MRS : ibu pasien mengatakan minum ASI dan sufor 360 cc/hari, pasien mual dan
muntah, napsu makan menurun, makan hanya 3 sendok makan pagi, 2
sendok makan siang dan 2 sendok makan sore
DO : A: BB 9,5 kg, TB 76 cm, IMT 10,4 kg (kategori gizi baik)
B : Hb 12,3 leukosit 12.930 , gda 64, Natrium 131 Kalium 3,4, clor 101
C : k u lemah, pasien tampak rewel, mata cowong, turgor kulit menurun,
pasien terpasang infus Kaen 3B 950 cc/24 jam di tangan kiri, mukosa bibir
kering
D : Diet NTRS 700 kkal, makan 3 sendok makan pagi, 2 sendok makan siang
dan 2 sendok makan sore, susu 360 cc/24 jam dan ASI
Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi

 Rambut: hitam, lurus dan bersih

 Gigi: bersih dan rapi, masih masa pertumbuhan
 Mulut: bersih tak tampak adanya sariawan
 Kulit : tampak kering, turgor kulit menurun, akral teraba hangat CRT > 2
detik
 Kuku tak tampak pucat

Palpasi

 Kepala : tidak ada massa abnormal

  Mulut : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Abdomen : tidak ada massa abnormal

Masalah Keperawatan : Nausea

3. Pola Eliminasi
 Eliminasi Alvi
.......................................................DS : SMRS : Ibu pasein mengatakan pasien BAB 3 x/ hari d
lembek warna kuning sebelum sakit namun sejak hari sabtu tanggal 13 januari
2024 pasien BAB cair 4x/ hari
MRS : saat di RS pasien BAB 3 kali konsistensi cair kurang lebih 300 cc
DO : - pemeriksaan abdomen: tidak ada benjolan/ pembengkakan pada
abdomen
- Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi Bising usus 23x/menit(hiperperistaltik)
- Perkusi : hipertimpani

 Eliminasi Uri
.......................................................DS : SMRS Ibu mengatakan sebelum sakit pasein BAK /gan
lebih 6 kali/hari
MRS : saat sakit pasien BAK 8x/hari kurang lebih 800 cc warna kuning ,
kadang juga tercampur denagna BAB
DO : pemeriksaan genetalia: tidak ada benjolan /pembengkakan pada
genetalia, terdapat kemerahan diare anus.
Input : 950 cc+ sufor 360 = 1310
Output : 800+300+iwl (238) = 1338
Balance defisit 28
Masalah Keperawatan : Diare, Gangguan Integritas kulit, Resiko infeksi
4. Pola Istirahat dan tidur
SMRS : sebelum sakit ibu mengatakan pasien tidur malam kurang lebih 11
jam/hari, tidur mulai jam 20.00 sampai dengan 05.00 kebiasaan sebelum tidur
anak minta nenen ibunya dan tidur siang kurang lebih 3 jam( jam 11.00-13.00)
MRS : Total lama tidur selama di RS kurang lebih 8 jam dan ibu pasien
mengatakan pasein rewel dan menangis, sering minta gedong jika ditidurkan
pasien terbangun.
DO : pasien tampak lemas, rewel, menagis, mata cowong, sklera mata putih
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur
5. Pola Aktifitas - Latihan
DS SMRS : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya selalu aktif bermain,
saat ini pasien sudah bias jalan denganberpeganngan
MRS : ibu pasien mengatakn saat di RS pasien hanya bermain diatas tempat tidur,
sesekali digendong keluar ruangan
DO : k/u lemah, saat pengkajian pasien tampak berdiri di atas tempat tidur
 Pemeriksaan cardiovaskuler

I : bentuk dada simetris, peergerakan dada simetris, tidak ada deviasi, warna
kuku kemerahan
P : tidak ada benjolan / nyeri tekanpada dada, CRT<3 detik HR 126 kali/menit
P : perkusi sonor
A : irama nadi regular, suara S1 dan S2 tunggal
 Pemeriksaan respirasi

I :Pergerakan dada normal/simetris, tak tampak pernapsan cuping hidung,

tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, RR 34 x/menit, Spo2 99%
tanpa alat bantu oksigen
P : Tidak ada benjolan atau nyeri tekan dada
P : Didapatkan suara sonor,
A :Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan( ronchi dan
wheezing)
Pemeriksaan muskuloskeletal
Saat ini pasien sudah dapat berjalan mandiri dengan kekuatan :
Dextra Sinistra
5 5

5 5

Skor jatuh 15( resiko jatuh)

Skor decubitus -
Masalah Keperawatan : Resiko jatuh
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
.............................................................Ibu pasien mengatakan indra penglihatan, pendengaran, pera
indra pembau pasien normal, paseinmampu dan sudah bias diajak komunikasi oleh
 orang tua, pasien main dengan kakaknya namun saat sakkitpasien rewel dan sulit
diajak bermaindengan kakaknya
DO : k/u lemah pasein rewel GCS 456 CM, tidak menggunakan alat
bantupenglihatan dan pendenganran
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Pola persepsi dan konsep diri
Pola persepsi
Ibu pasien mengatakan sejak di RS pasien seringrewel dan minta gendong
Konsep diri
a. Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan pasien anak ke tiga dari 3 bersaudara berjenis kelamin
perempuan berusia 1 tahun 2 bulan , pada saat ini anak sudah dapat berjalan
mandiri dan makan sendiri
b. Harga diri
Tidak terkaji (usia 1 tahun 2 bulan)
c. Ideal diri
Tidak terkaji (usia 1 tahun 2 bulan)

d. Peran diri
Ibu pasien mengatakan saat ini anak sudah dapat berjalan mandiri dan makan
sendiri serta belajar toilet training
e. Identitas diri
Ibu pasien mengatakan pasien anak ke tiga dari 3 bersaudara berjenis kelamin
perempuan berusia 1 tahun 2 bulan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Pola Reproduksi Seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan
Tidak ada masalah pada area genetalia
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Pola hubungan peran
 Persepsi klien tantang pola hubungan

Bu pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam hubungan peran, pasien

sering bermain dengan kakaknya dan kedua orang tuanya selama di RS .
pasien selalu ditemanikedua orang tuanyadan kakaknya selalu datang di jam
besuk unuk menghbur dan mengajak pasien bermain
 Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih menjadi tanggung jawab kedua
orang tuanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawtan
10. Mekanisme Koping
 Kemampuan mengendalian stress
Saat pengkajian pasien menangis karena takut dengan kehadiransoranng yang
barudikenal, pasien minta gendong ibunya

 Sumber pendukung
Kedua orang tua

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Ibu px mengatakan bahwa px beragama Islam
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Pemeriksaan Refleks
Refleks : Fisilogis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

+ + + +

+ + + +

Dextra
Biceps Sinistra Dextra Sinistra
\ + + + +

+ + +
Triceps +
\

Knee Achiles
Refleks Patologis \

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

- -

- -

Babinski Oppenheim
\ \

Dextra Sinistra
-

Chadok
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih √ Menangis

Cemas Marah Diam
Takut Lain ...................................
b. Hubungan dengan keluarga :
√Akrab Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak :
Pasien takut dan menangis ketika perawat datang untuk melakukan observasi/
tindakan, pasien mendekap erat ibu/ayahnya dan bersikap protektif.
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Orang tua pasien khawatir/ cemas dengan kondisi atau penyakit anaknya, orang tua
pasien merasa tidak tega ketika anaknya menangis saat dilakukan tindakan

Masalah Keperawatan : Ansietas

14. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan lab tanggal 16/01/2024

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,3 g/dl 10,7- 14,7
Lekosit 12.930 /mm3 6000-17.500
Hematokrit 37,2 % 33-45
Trombosit 271.000/ mm3 180.000-550.000
GDA stik 64 mg/dl <150
 Natrium 131 mmol/l 132-143
Kalium 3,4mmol/l 3,3- 5,6
Clorida 101 mmol/l 96-116

2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi
3. Pemeriksaan Lain – lain
Pemeriksaan FL tgl 17/01/2024
Bentuk : cair
Warna : kuning
Lendir : negatif
Darah : negatif
Lain-lain : negatif
Mikroskopik
Eritrosit : 0-1
Lekosit : 0-1
Telur cacing :negatif
Tropozoid : negatif
Amoeba : negatif
Kista : negatif
4. Terapi dan Diet.
Diet NT RS 700 kkal + asi/ sufor
Infus kaen 3B 950 cc/ 24 jam
Paracetamol 3x100 mg (iv)
Ondan 2x1 mg (iv)
Interlac 1x1 (p/o)
Zink 1x1cc (p/o)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipovolemi
2. Diare
3. Nausea
4. Gangguan integritas kulit
5. Gangguan pola tidur
6. Kesiapan peningkatan management kesehatan
7. Resiko infeksi
8. Resiko jatuh
Surabaya, 29 januari 2023
Preceptee

(kelompok 1
 ANALISA DATA

Nama Pasien :An A No. Register : 939296

Usia :1 tahun Diagnosa Medis:GEA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 17/1/2024 DS: ibu pasien Infeksi /makanan Hipovolemia

mengatakan pasien
BAB cair 3x dan sering (D.0023)
minta minum terus Toksik tidak dapat di
serap

DO:
- k/u lemah Hiperperistaltik
- mata cowong
- turgor kulit
menurun Penyerapan makanan
- mukosa bibir
menurun
kering
- BAK 3x /hari
- Nadi : 138 x/mnt
- Suhu : 36,6 C Diare
- RR 34 x/mnt
- Natrium 131
- Kalium 3,4 Frekuensi BAB
- Balance defisit 28
meningkat

Dehidrasi/kehilangan
cairan aktif

2 17/1/2024 DS: ibu pasien Infeksi /makanan Diare

mengatakan pasien
BAB cair 3x/hari (D. 0020)
Toksik tidak dapat di
serap
DO :
- k/u lemah
- px tampak rewel Hiperperistaltik
- bising usus
meningkat
 23x/menit Penyerapan makanan
- perkusi abdomen menurun
didapatkan
hipertimpani
- Balance defisit 28
- BAB cair
3x(300cc)

3 17/1/2024 DS: Ibu pasien Infeksi /makanan Kesiapan

mengatakan di peningkatan
managemen
lingkungan sekitar ada
Toksik tidak dapat di kesehatan
yang sakit diare dan serap
(D.0112)
MRS di RSUD Haji
Provinsi Jawa Timur 2
Hiperperistaltik
minggu yang lalu.

DO:
Penyerapan makanan
- k/u lemah
- px BAB cair menurun
3x/hari

Diare

Kurang terpapar
informasi tentang
penyakit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. A No.Register : 9709xx
Umur : 1 tahun 2 Bulan Diagnosa Medis : GEA+ dehidrasi ringan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipovolemik (D.0023) b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Membran mukosa ~ Mnagemen Hipovolemik (I.02050)
kehilangan cairan keperawatan selama 1x24 lembab Observasi:
aktif/dehidrasi ditandai jam diharapkan status 2. Kekuatan nadi 1. Monitor status kardiopulmonal (HR, RR,
dengan cairan membaik (L.03208) membaik Kekuatan nadi)
DS: Ibu px mengatakan px 3. Turgor kulit membaik 2. Monitor status cairan (Intake, output, turgor
BAB cair 3x/hr, dan sering 4. Output urin meningkat kulit)
haus minta minum 5. Perasaan haus Terapeutik:
- DO: k/u lemah menurun 3. Pertahankan jalan nafas paten
- mata cowong 6. HR membaik, suhu 4. Pasang jalur infus (iv) ukuran besar
- turgor kulit menurun tubuh normal 5. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
- mukosa bibir kering
7. SE membaik DL/SE
- BAK 3x /hari
- Nadi : 138 x/mnt 6. Hitung kebutuhan cairan
- Suhu : 36,6 C 7. Berikan asupan cairan oral
- RR 34x/mnt Edukasi:
- Natrium 131 8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
- Kalium 3,4 oral
- Balance defisit 28 Kolaborasi:
9. Kolaborasi pemberian cairan IV (Misal:
NACL,RL)
2 Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kontrol pengeluaran Manajemen Diare (I.03101)
Penyerapan makanan keperawatan selama 3x24 feces meningkat Observasi:
menurun ditandai dengan jam eliminasi fekal 2. Frekuensi BAB 1. Identifikasi penyebab diare
membaik (L. 04033) membaik 2. Identifikasi riwayat pemberian makan
3. Konsistensi feces 3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan
 DS: ibu pasien mengatakan membaik konsistensi tinja
pasien BAB cair 3x/hari 4. Peristaltik usus 4. Monitor tanda-tanda hipovolemia (misal:
membaik takikardia, nadi lemah, TD menurun, turgor
DO :
kulit menurun, mukosa kering, BB
- k/u lemah menurun)
- px tampak rewel 5. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
- bising usus meningkat
perianal
23x/menit
- perkusi abdomen 6. Monitor jumlah pengeluaran diare
didapatkan hipertimpani Terapeutik:
- Balance defisit 28 7. Berikan asupan cairan oral (misal: cairan
- BAB cair 3x(300cc) oralit)
8. Pasang jalur vena
9. Berikan cairan IV (RL/Asering)
10. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
11. Ambil sampel feces untuk pemeriksaan
Edukasi:
12. Anjurkan makan porsi kecil dan sering
secara bertahap
13. Anjurkan pemberian ASI
14. Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan lactosa
Kolaborasi:
15. Kolaborasi pemberian obat anti motilitas
3 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan tindakan Edukasi kesehatan (I. 12383)
keperawatan selama 1x 45 untuk mengurangi Observasi
management kesehatan
menit diharapkan faktor resiko meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
berhubungan dengan kurang 2. Menerapkan program
management kesehatan menerima informasi
perawatan meningkat
terpaparnya informasi di meningkat () 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
3. Aktivitas sehari-hari
tandai dengan : efektif untuk meningkatkan dan menurunkan motivasi
memenuhi tujuan perilaku hidup bersih dan sehat
DS: Ibu pasien mengatakan di
kesehatan meningakat Terapeutik
lingkungan sekitar ada yang
3. Sediakan materi dan media pendidikan
sakit diare dan MRS di kesehataN
RSUD Haji Provinsi Jawa 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Timur 2 minggu yang lalu.
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
DO: Edukasi
- k/u lemah 6. Jelaskan faktor risiko yang dapat
- px BAB cair 3x/hari mempengaruhi kesehatan
- tampak botol susu pasien 7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
tidak ditutup diatas meja 8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : An. A No.Register : 9709xx
Umur : 1tahun 2 Bulan Diagnosa Medis : GEA+ Dehidrasi Sedang
Tanggal/ Jam Implementasi TTD
17-01-2024 Diagnosa Keperawatan : Hipovolemik
15.00 1. Memonitor status kardiopulmonal
R/ HR= 138x/mnt, nadi teraba kuat, RR= 34 x/mnt, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering, px cenderung haus
15.30 2. Memonitor status cairan
R/ Px minum sufor ± 360 cc + ASI, BAK ± 8x GP (800) BAB
300cc, Intake= 1310 cc, Output= 1338 cc, BC= - 28 cc
15.40 (iwl=238 cc/24 jam)
3. Memastikan jalur infus
16.00 R/ Px terpasang infus KAEN 3B 950 cc/24 jam di tangan kiri
4. Memberikan asupan cairan oral
R/ Px minum sufor dan ASI ± 360 CC, Kebutuhan cairan px ±
16.30 950 cc/24 jam
17.00 5. Menganjurkan px memperbanyak asupan cairan oral
6. Melakukan klaborasi pemberian cairan IV
R/ Px terpasang infus KAEN 3B 950cc/24 jam
17-01-2024 Diagnosa Keperawatan : Diare
15.00 1. Mengidentifikasi penyebab diare
R/ setelah makan sepiring dengan tetangga px yang diare
2. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
15.30 R/ BAB cair 3x/hr konsistensi cair
3. Memonitor tanda hipovolemik
15.40 R/ Turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, HR= 138x/mnt
4. Memberikan asupan cairan oral
15.50 R/ Px minum ASI dan Sufor (SGM LLM)
5. Memberikan cairan infus IV
16.00 R/ Infus KAEN 3B 950 cc/24 jam
6. Mengambil sampel feces untuk pemeriksaan FL
16.30 7. Menganjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
16.40 R/ Diet NT RS 700 kkal, Px makan ± makan 3 sendok makan
pagi, 2 sendok makan siang dan 2 sendok makan sore, susu
16.50 360 cc/24 jam dan ASI
8. Menganjurkan pemberian ASI, menghindari makanan
18.00 gas/pedas
9. Melakukan kolaborasi pemberian obat anti motilitas
19.00 R/ Px mendapat Tx Interlac 1x1, Zinc 1x 20 mg
10. Melakukan kolaborasi pemberian bubur tempe sebagai snack
R/ Px mendapatkan bubur tempe 230 kkal
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An. A No. Register : 939-xxx

Umur : 1 thn 2 bln Diagnosa Medis : GEA+Dehidrasi Sedang

TANGGAL / IMPLEMENTASI TTD

JAM

17-01-2024 Dx : Kesiapan peningkatan management kesehatan

15.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

R: ibu pasien kooperatif
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
15.30 menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
R: Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang sakit
diare dan MRS di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 2 minggu

15.40 yang lalu.

3. Menyediakan materi dan media pendidikan Kesehatan

R : ibu px menerima dengan baik media penkes yang telah di
16.00 berikan

4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

R: Ibu pasien kooperatif dan mau menerima edukasi yang
16.10 diberikan
5. Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
R: Ibu pasien memahami penjelasan perawat
6. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
16.20
R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat dan
mampu menerapkan di kehidupan sehari-hari seperti cara
mencuci botol susu, susu maximal harus diminumkan sebelum 2
16.30 jam, cara mencuci tangan yang benar dengan menerapan 6
langkah cuci tangan, dll
7. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan

16.40 perilaku hidup bersih dan sehat

R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat dan
mampu menerapkan cuci tanga 6 langkah dengan benar.
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An. A No. Register : 939-xxx

Umur : 1 thn 2 bln 15 hr Diagnosa Medis : GEA+Dehidrasi S

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

18-01-2024 Dx : Hipovolemi (D.0023)

15.00 1. Memonitor kardiopulmonal

R: HR= 124x/menit, RR=30x/menit, S=36,6, turgor kulit
membaik, mata tampak cowong
16.00
2. Memonitor status cairan
R: Px minum sufor 1200 cc + ASI, BAK 6 x ganti pampers
Input: 1500cc, Output: 500cc, BC : 1000 cc
16.20 3. Memastikan jalur infus
R: Px terpasang Iv line di tangan kiri Inf KaEn 3B 950cc/24 jam
17.00 4. Menganjurkan pasien memperbanyak asupan cairan/oral
R: Ibu px paham dengan penjelasan perawat dan mau menerapkan

18.00 5. Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV

R: Pasien mendapat cairan KaEn 3B 700cc/24 jam

18-01-2024 Dx : Diare (D.0020)

15.00 1. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
R: Px BAB 2x cair ampas, warna kuning dan baunya khas
2. Memonitor tanda hipovolemik
16.00
R: turgor kulit membaik, mata cowong, HR=124x/menit
3. Memberikan asupan cairan oral
16.20 R: Px mau minum ASI dan Sufor
4. Memberikan cairan infus IV
 R: Pasien mendapat cairan KaEn 3B 950cc/24 jam
17.00 5. Menganjurkan pasien makan porsi kecil dan sering secara
bertahap
R: Diet NTRS 770kkal, px makan ¼ porsi lauk habis dan ngemil
sereal

18.30 6. Melakukan kolaborasi pemberian obat anti motilitas

R: Px mendapat terapi p/o Interlac 1x1 dan Zinc 1x20 mg
7. Melakukan kolaborasi pemberian bubur tempe sebagai snack
19.00
R/ Px mendapatkan bubur tempe 230 kkal

18-01-2024 Dx : Kesiapan peningkatan management kesehatan

15.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
R: ibu pasien kooperatif
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
15.30
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
R: Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang sakit
diare dan MRS di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 2 minggu
yang lalu.

15.40 3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat
dan mampu menerapkan di kehidupan sehari-hari seperti cara
mencuci botol susu, susu maximal harus diminumkan sebelum
2 jam, cara mencuci tangan yang benar dengan menerapan 6
16.00
langkah cuci tangan, dll
4. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat dan
mampu menerapkan cuci tanga 6 langkah dengan benar.

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : An. A No. Register : 939-xxx

Umur : 1 thn 2 bln 15 hr Diagnosa Medis : GEA+Dehidrasi S

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

19-01-2024 Dx : Hipovolemi (D.0023)

15.00 1. Memonitor kardiopulmonal

R: HR= 120x/menit, RR=30x/menit, S=36, turgor kulit membaik,
mata tidak tampak cowong, mukosa bibir tidak lembab

2. Memonitor status cairan

16.00 R: Px minum sufor 1500 cc + ASI, BAK 6-7 x ganti pampers

Input: 2200cc, Output: 700cc, Balance : +1320cc

3. Memastikan jalur infus

16.20 R: Px terpasang Iv line di tangan kiri Inf KaEn 3B 700cc/24 jam

4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV

R: Pasien mendapat cairan KaEn 3B 700cc/24 jam
17.00

19-01-2024 Dx : Diare (D.0020)

15.00 1. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses

R: Ibu px mengatakan BAB 1x ampas, warna kuning dan baunya
khas

2. Memonitor tanda hipovolemik

16.00 R: turgor kulit membaik, mata tak tampak cowong,
 HR=120x/menit

3. Memberikan asupan cairan oral

R: Px mau minum ASI dan Sufor 1500 cc
16.20
4. Memberikan cairan infus IV
17.00
R: Pasien mendapat cairan KaEn 3B 700cc/24 jam

5. Melakukan kolaborasi pemberian obat anti motilitas

18.00 R: Px mendapat terapi p/o Interlac 1x1 dan Zinc 1x20 mg

11. Melakukan kolaborasi pemberian bubur tempe sebagai snack

R/ Px mendapatkan bubur tempe 230 kkal

19-01-2024 Dx : Kesiapan peningkatan management kesehatan

15.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi
R: ibu pasien kooperatif

15.30 2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan

menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
R: Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang sakit
diare dan MRS di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 2 minggu
yang lalu.
15.40
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat
dan mampu menerapkan di kehidupan sehari-hari seperti cara
mencuci botol susu, susu maximal harus diminumkan sebelum
2 jam, cara mencuci tangan yang benar dengan menerapan 6
langkah cuci tangan, dll
16.00 4. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
R: ibu pasien memahami penjelasan yang diberikan perawat
dan mampu menerapkan cuci tanga 6 langkah dengan benar.
 EVALUASI
Nama : An. A No. Register : 939 - xxx
Usia : 1 thn 2 bln Diagnosa Medis : GEA+Dehidrasi S
TANGGAL EVALUASI TTD
/ JAM
17/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Hipovolemia

18.30 WIB S : Ibu px mengatakan An. A masih diare

O:- BAB 3x cair

- K/U lemah
- mata cowong
- turgor kulit menurun
- mukosa bibir kering
- BAK 3x /hari
- Nadi : 138 x/mnt
- Suhu : 36,6 C
- RR 34x/mnt
- Natrium 131
- Kalium 3,4
- Balance defisit 28

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ( No. 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 )

1. Monitor status kardiopulmonal (HR, RR, Kekuatan nadi)
2. Monitor status cairan (Intake, output, turgor kulit)
4. Pasang jalur infus (iv) ukuran besar
6. Hitung kebutuhan cairan
7. Berikan asupan cairan oral
8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
9. Kolaborasi pemberian cairan IV (Misal: NACL,RL)

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
17/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Diare

18.30 WIB S : Ibu px mengatakan px masih diare

O:
- k/u lemah
- px tampak rewel
 - bising usus meningkat 23x/menit
- perkusi abdomen didapatkan hipertimpani
- Balance defisit 28
- BAB cair 3x(300cc)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 3, 4, 5, 7, 9, 12, 13, 15)

3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
4. Monitor tanda-tanda hipovolemia (misal: takikardia, nadi
lemah, TD menurun, turgor kulit menurun, mukosa kering,
BB menurun)
5. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
7. Berikan asupan cairan oral (misal: cairan oralit)
9. Berikan cairan IV (RL/Asering)
12. Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
13. Anjurkan pemberian ASI
15. Kolaborasi pemberian obat anti motilitas

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
17/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan
management kesehatan
18.30 WIB
S : Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang
sakit diare dan MRS di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 2
minggu yang lalu.
O:
- k/u lemah
- px BAB cair 3x/hari
- tampak botol susu pasien tidak ditutup diatas meja

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 1, 2, 7, 8)

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
18/01/2024 Diagnosa keperawatan : Hipovolemia

19.30 WIB S : Ibu px mengatakan An. A masih diare tapi berkurang

O : - K/U lemah
- BAB 2X cair + ampas
- Mata cowong
- Turgor kulit membaik
- Mukosa bibir kering
- Px minum sufor 1200 cc + ASI, BAK 6 x ganti
pampers Input: 1500cc, Output: 500cc BC: + 588 cc
- Obs TTV nadi : 124x/mnt, suhu : 36,6oC
- Input : 1500cc output : 500 BC : +825 cc
- Px terpasang IV line di tangan kiri Inf Ka En 3B 950
cc/24 jam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 1, 2, 6, 7, 8)

1. Monitor status kardiopulmonal (HR, RR, Kekuatan nadi)
2. Monitor status cairan (Intake, output, turgor kulit)
6. Hitung kebutuhan cairan
7. Berikan asupan cairan oral
8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
18/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Diare

19.45 WIB S : Ibu px mengatakan px BAB 2x cair + ampas

O : - K/U lemah
- Px tampak rewel
- Kemerahan pada anus +
- BU + 22x/menit (Hipertimpani, hipertimpani)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 3, 4, 5, 7, 9, 12, 13, 15)

3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
4. Monitor tanda-tanda hipovolemia (misal: takikardia, nadi
lemah, TD menurun, turgor kulit menurun, mukosa kering,
BB menurun)
5. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
7. Berikan asupan cairan oral (misal: cairan oralit)
9. Berikan cairan IV (RL/Asering)
 12. Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
13. Anjurkan pemberian ASI
15. Kolaborasi pemberian obat anti motilitas

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
18/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan
management kesehatan
20.00 WIB
S : Ibu pasien mengatakan di lingkungan sekitar ada yang
sakit diare dan MRS di RSUD Haji Provinsi Jawa Timur 2
minggu yang lalu.
O:
- k/u lemah
- px BAB cair + ampas 2x/hari
- tampak botol susu pasien tidak ditutup diatas meja

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 1, 2, 7, 8)

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
19/01/2024 Diagnosa keperawatan : Hipovolemia

19.00 WIB S : Ibu px mengatakan diare px berkurang

O : - K/U cukup
- BAB 1X ampas
- Mata cowong tidak ada
- Turgor kulit membaik/normal
- Mukosa bibir lembab
- BAK 6x/hari GP
- Obs TTV nadi : 120x/mnt, suhu : 36oC
- Input : 2200cc output : 700 BC : +1320 cc
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 1, 2, 6, 7, 8)

1. Monitor status kardiopulmonal (HR, RR, Kekuatan nadi)
2. Monitor status cairan (Intake, output, turgor kulit)
6. Hitung kebutuhan cairan
7. Berikan asupan cairan oral
8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
19/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Diare

19.30 WIB S : Ibu px mengatakan px BAB 1x ampas

O : - K/U cukup
- Px tampak rewel
- Kemerahan pada anus berkurang
- BU + 16x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 3, 7, 12, 15)

3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
7. Berikan asupan cairan oral (misal: cairan oralit)
12. Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap
15. Kolaborasi pemberian obat anti motilitas

TANGGAL EVALUASI TTD

/ JAM
19/01/2024 Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan
management kesehatan
19.45 WIB
S : Ibu pasien mengatakan kondisi tetangga yang MRS
karena diare sudah membaik
O:
- k/u lemah
- px BAB ampas 1x/hari
- tampak botol susu pasien sudah ditutup diatas meja

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan (No. 1, 2, 7, 8)

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat