STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA :
1. Kukuh Satriyo N (01.3.22.00527)
2. Louis Anggita Christy (01.3.22.00528)
3. Maesi Prasetya Sasabela (01.3.22.00530)

TANGGAL : 27 Januari 2023

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. B No. Reg : 854472
Nama Panggilan : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Cendrawasih RT/RW 04/01, Ringinrejo, Kediri
Diagnosa Medis : GERD
Tanggal MRS : 27 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2023
Golongan Darah :-

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. R Nama Ibu : Ny. E
Umur : 38 tahun Umur : 38 tahun
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : pedagang Pekerjaan : IRT
Penghasilan : - Penghasilan :-
Alamat : Ringinrejo, Kediri Alamat : Ringinrejo, Kediri

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh tenggorokan
seperti ada yang mengganjal 3 minggu yang lalu, pada hari ini perut rasanya
tidak enak asam lambung naik dan setiap kali makan mual sampai muntah 2x
setelah itu minum obat braxiadin dan sanmag badan demam dengan suhu 38ºC
sejak kemaren malam, hari ini masih demam dengan suhu 37,7ºC oleh keluarga
diberi obat paracetamol terakhir jam 5 pagi ini. Akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke IRJ Poli Anak RS Baptis Kediri untuk
 diperiksakan. Setelah menjalani pemeriksaan dan melakukan pemeriksaan
penunjang pasien di diagnosis dokter mengalami GERD.

Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan demam dengan suhu 37,7ºC dan
setiap kali makan mual sampai muntah 2x sejak hari ini

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal : Ibu pasien mengatakan selama hamil rutin melakukan
pemeriksaan di bidan dan dokter serta tidak ada penyakit atau gangguan saat
kehamilan.
B. Natal : pasien lahir dengan SC dengan indikasi hasil rapid test ibu reaktif
dengan usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan lahir 3.300 gram
yang dibantu oleh dokter dan bidan.
C. Post Natal : ketika lahir anak menangis spontan, dilakukan IMD dan tidak
ada gangguan

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilki riwayat penyakit
serius diwaktu kecil, hanya batuk, pilek dan demam biasa.
B. Pernah di Rawat di rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di Rumah Sakit
sebelumnya 3 bulan lalu
C. Penggunaan Obat – Obatan
Ibu pasien mengatakan pasien mengonsumsi obat braxiadin dan sanmag.
D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalani tindakan operasi
sebelumnya.
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki alergi ibu profen
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
G. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi dasar anak lengkap, yaitu antara lain
imunisasi B(HB-O), BCG, Polio, DPT, HB, Polio 2 dan Campak

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
GENOGRAM

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Anak diasuh ibu dan ayah kandungnya.
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :
Hubungan anak dengan keluarga baik, ditunjukkan dengan keluarga selalu
menemani dan menunggu saat anak dirawat di Rumah Sakit.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :
Ibu pasien mengatakan hubungan dengan teman sebaya baik dan aktif
D. Pembawaan Secara Umum :
Pasien tampak lemas, mata cowong, tampak menggigil, perawat memeriksa
GCS 4-5-6, dan suhu 37,7 ºC kesadaran composmentis

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai
Ibu pasien mengatakan pasien menyukai semua jenis makanan.
Selera makan
Sebelum sakit pasien 3× sehari dengan porsi normal, saat sakit pasien
makan 2× sehari dengan porsi ± 2-3 sendok makan
Alat makan yang digunakan
Pasien makan menggunakan sendok, garpu dan piring.

Jam makan
 Sebelum sakit pasien makan 3× sehari pada pagi, siang dan malam hari
dengan jam yang tidak pasti. Saat sakit pasien makan 2× sehari pada jam 11
pagu dan jam 5 sore
B. Pola tidur
Pola tidur anak sebelum sakit baik, tidur 1-2 jam pada siang hari dan 7-9
jam saat malam hari. Saat sakit anak tidur siang 1-2 jam, malam 7-9 jam
dan sering terbangun.
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu
dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?)
Ibu pasien mengatakan anak bisa tidur dengan sendiri

Mandi
Sebelum dan saat sakit pasien mandi 2× sehari pada pagi dan sore hari.

Aktifitas bermain
Sebelum sakit anak bermain dengan aktif bersama teman/keluarganya, saat
sakit pasien tidak bisa bermain karena masih lemah.

Eliminasi
Pola eliminasi sebelum dan saat sakit sama, yaitu:
BAK : 5-6× sehari
BAB : 1× sehari dengan konsitensi lunak

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN

A. Diagnosa Medis
GERD
B. Tindakan Operasi
Tidak ada tindakan operasi sebelumnya atau direncanakan.
C. Status Nutrisi
Status nutrisi anak baik. Tidak ada penurunan berat badan. Sebelum sakit
pasien menghabiskan 1 porsi dan saat sakit menghabiskan 2-3 sendok
makan
D. Status Hidrasi
Pasien minum 1000 cc/hari
E. Obat – obatan
1. Ranitidine PO 2x1 tab
2. Paracetamol PO 3x1 tab saat panas
F. Aktifitas
 Pasien hanya beraktifitas didalam rumah bersama dengan keluarganya.
G. X – ray
Tidak Terkaji

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,7 ºC
Denyut nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
BB / TB : 38 Kg / 145 cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak menggigil, pucat, konjungtiva merah muda,
terlihat lemas, sedikit pucat, GCS 4-5-6, kesadaran composmentis,
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi kepala: rambut berwarna hitam pendek, telinga bersih,
pendengaran baik, mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva sedikit
anemis, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, membrane mukosa
kering. Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
C. Pemeriksaan Dada / Thorak
Inspeksi : tidak terdapat retraksi dinding dada minimal, tidak terdapat
luka/lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan
Perkusi : suara paru sonor
D. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada luka/lesi, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri ulu hati
Auskultasi : terdapat bising usus 10×/menit
Perkusi : terdapat suara tympani
E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya
Anak berjenis kelamin perempuan, berkemih secara spontan, tidak terdapat
lesi dan tidak ada hemoroid
F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)
Tulang punggung normal, tidak ada kelainan, tidak ada luka/lesi/
G. Pemeriksaan Neurologi
 GCS 4-5-6, kesadaran composmentis.
H. Pemeriksaan Integumen
Kulit : turgor kulit baik
Kuku : pendek sedikit kotor
Akral panas
CRT < 2 detik
I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)
Inspeksi : tidak terdapat fraktur, luka/lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas
MMT : 5 5
5 5
Ket :
0. Tidak ada kontraksi otot
1. Ada kontraksi otot tapi tidak maksimal
2. Tidak bisa melawan gerakan
3. Bisa mengangkat tapi tidak bisa melawan
4. Bisa melawan tapi tidak maksimal
5. Mampu melawan secara maksimal

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Pasien mampu beradaptasi dengan sekelilingnya dengan baik
B. Bahasa
Perkembangan bahasa anak baik, dapat mengucapkan kalimat secara jelas
C. Motorik Halus
-
D. Motorik Kasar
-.
E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Tumbuh kembang pasien sesuai dengan usia saat ini.
12. TERAPI
1) Ranitidine PO 2x1 tab
2) Paracetamol PO 3x1 tab saat panas

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 27 Januari 2023
.Dx 1: Hipertemia b.d Proses penyakit
Dx 2: Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

14. RENCANA TINDAKAN

Tanggal : 27 January 2023
 1. DX 1: Hipertermia b.d Proses penyakit
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi :
 Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antipiretik
2. DX 2: Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
Pemantauan Nutrisi (I.03123)
Observasi :
 Monitor mual dan muntah
 Monitor warna konjungtiva
Terapeutik :
 Timbang berat badan
 Hitung perubahan berat badan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

15. IMPLEMENTASI
Tanggal : 27 January 2023
1. DX 1: Hipertermia b.d Proses 2. DX 2: Resiko defisit nutrisi b.d
penyakit ketidakmampuan mencerna
makanan

1. Mengidentifikasi penyebab 1. Memonitor mual dan muntah

hipertermia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
Hasil: ibu pasien mengatakan
anak panas setelah minum
braxiadin dan sanmag badan
demam dengan suhu 38ºC
Hasil: ibu pasien mengatakan
anak mual dan muntah 2x pada
pagi ini
2. Memonitori warna konjungtiva
Hasil: konjungtiva anak merah
muda
3. Menimbang berat badan
 1. DX 1: Hipertermia b.d Proses 2. DX 2: Resiko defisit nutrisi b.d
penyakit ketidakmampuan mencerna
makanan

2. Memonitor suhu tubuh Hasil: BB anak: 38 Kg

Hasil: setelah dilakukan 4. Menghitung perubahan berat
pemeriksaan suhu di poli badan
didapatkan suhu 37,7ºC Hasil: anak tidak mengalami
3. Membasahi dan kipasi penurunan atau perubahan berat
permukaan tubuh badan
Hasil: anak diberi kompres 5. Menjelaskan tujuan dan
hangat prosedur pemantauan
4. Memberikan cairan oral Hasil : ibu pasien memahami
Hasil: menganjurkan anak bahwa prosedur pemantauan
untuk banyak minum air putih untuk mengetahui apakah anak
5. Menganjurkan tirah baring mengalami penurunan BB atau
Hasil: ibu pasien mengatakan tidak
anak selalu didalam rumah
ketika sakit
6. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Hasil: Paracetamol 3x1 tab

16. EVALUASI
Tanggal : 27 January 2023
1. DX 1: Hipertermia b.d Proses 2. DX 2: Resiko defisit nutrisi b.d
penyakit ketidakmampuan mencerna
makanan

S: Ibu pasien mengatakan anak masih S: Ibu pasien mengatakan anak masih
panas dan menggigil mual tetapi tidak muntah
O: O:
 tampak menggigil  tampak lemas
 anak lemas  mukosa bibir kering
 konjungtiva merah muda  konjungtiva merah muda
 akral panas  sudah tidah muntah
 suhu : 37,7 ºC A: Masalah keperawatan Resiko
defisit nutrisi b.d
A: Masalah keperawatan Hipertemia ketidakmampuan mencerna
b.d Proses penyakit belum teratasi makanan teratasi sebagian
1. DX 1: Hipertermia b.d Proses 2. DX 2: Resiko defisit nutrisi b.d
penyakit ketidakmampuan mencerna
makanan

P : Intervensi dilanjutkan dirumah P : Intervensi dilanjutkan dirumah

 Monitor suhu tubuh  Monitor mual dan muntah
 Berikan cairan oral  Timbang berat badan
 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
 Kolaborasi pemeberian
antipiretik :
Paracetamol 3x1 tab

Kediri, 27 January 2023

Tanda Tangan Mahasiswa

(kelompok)