STUDY KASUS MEREDUKSI RASA RENDAH DIRI DENGAN

PENDEKATAN SMALL TALK, ACTIVITES AND PROGRAM

A. Identitas Klien

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Status Pernikahan :
Alamat :

Anak Ke :
Asrama :
Pembimbing :
Pengasuh :

Gambaran Tentang Klien :

1. Keadaan Jasmani
Bentuk Badan :

Warna Kulit :
Bentuk Muka :
Rambut :

2. Penampakan Lahiriah
Ekspresi Wajah :
Perangai :

Pakaian:
Suara :

3. Keadaan Kesehatan
 Keadaan Fisik :
Penglihatan :
Pendengaran :
Penyakit yang pernah di derita :

4. Keadaan Keluarga
Nama Ayah :
Umur Ayah :
Agama Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Alamat Ayah :

Nama Ibu :
Umur Ibu :
Agama Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat Ibu :

Status Pernikahan:

Jumlah Saudara :
Umur Saudara :
Agama Saudara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Sikap orang tua terhadapnya :

Hubungan dalam Keluarga :

Fasilitas Sekolah :

5. Keadaan Sosial Ekonomi

Keadaan tempat tinggal :
Status tinggal :
Penghasilan Ayah :
Penghasilan Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Alamat Ayah :
6. Keadaan Di Lingkungan Pendidikan
Didalam Kelas :

Sikap terhadap guru :

Sikap terhadap teman :

Kegiatan sewaktu Istirahat :

Keterampilan yang di pilih :
Alamat Ayah :
7. Rencana Masa Depan
Rencana Pendidikan lanjutan :
Rencana orang tua :