SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Tempat dan tanggal lahir :
3 Jenis kelamin :
4 Agama :
5 Nomor Pendaftaran :
6 Diterima di kelas :
7 Nama Orang Tua :
8 Pekerjaan Orang Tua :
9 Agama orang tua :
1
0 Nama Wali :
1
1 Pekerjaan Wali :
1
2 Hubungan Keluarga dengan wali :
1
3 Alamat orang tua / wali *) :
1
0
4 Nomor Telephone :

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1 Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2 Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3 Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sehari-hari Pertama Masuk Sekolah, pelaksanaan Wawasan
Wiyatamandala dan OSIS
4 Akan mengikuti pendidikan agma ................................................................
5 Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6 Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembali ke Orang Tua / Wali *)

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui / disetujui orang tua / wali * ) saya.

Mengetahui / Menyetujui Kedungadem,

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

0 0