YAYASAN PENDIDIKAN DIRGAHAYU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK) DIRGAHAYU
Jl. Raya No. 592/593, Telp No. (0353) 351072, e-mail : smk-dh@yahoo.co.id
Kedungadem - Bojonegoro

SURAT KETERANGAN KEPALA SMK

Nomor : 005.3/118/004/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RUSTAM EFENDI, S.Pd.M.M.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala SMK Dirgahayu Kedungadem

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa SMK Dirgahayu
kedungadem dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP tahun 2020:
No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1 Choirul Huda 12 616474803
2 ANISA SAFITRI 12 616474439
3 BAMBANG SUHARNO 12 616474698
4 WAFIQ NUR AZIZAH 12 616477452
5 CHOLIPAH 12 616475692
6 MAYA DWI SEPTIANI 12 616476196
7 AWANDA DESTRIYANI 12 712533815
8 DELA DEVIANA 12 616474994
9 LANY MAULANA 12 616475794
10 LENY MAULANI 12 616475910
11 PUTRI AYU AZHARI 12 712535518
12 ALDI PURWANDIKA 12 616474235
13 SITI MESKI HENIA 12 616477361
14 RIYAN HERMAWANTO 12 616477054
15 MUHAMMAD MALIK 12 616476550
16 DEFRY HILDA PRIMUSTAWAN 12 872944162
17 NUNGKI NAFA KARISMA 12 616476651
18 DWI ERNI RAHISTA 12 616475115
19 DWI NAWANG WULAN 12 616475217
20 INTAN RENI 12 616475397
21 DIKI MUSTOPA 12 712534365
22 Jaenal Lis Safutra 12 616475579
23 Yoga Purwanda Saputra 12 712536179
24 Bayu Anggara 12 712533940
25 RIKI PRAWOTO 12 616476946
26 RADA AYU PRADEVI 12 712535631
27 INTAN SUSILOWATI 12 616475477
28 SILVIANA SETYA RAHAYU 12 616477247
 29 SILVIA PUTRI RAHAYU 12 616477156
30 Puji Rahayu Ningsih 12 616476753
31 AAN FIRMANSYAH 12 616474053
32 MILA MEIRANI YUNITASARI 12 616476492
33 M. Yahya 12 616476118
34 SERLINA MARGARETA 12 712535744
35 MIA SETYAWATI 12 616476301
36 NANANG TRI ARIO 12 712535201
37 CICI DWI ANJANI 12 616474905
38 ALIF FIANTO 12 712533576
39 PRENDI PURNAWAN 12 712535405
40 ARYA TRI KUSUMA 12 616474597
41 HERU HERMAWAN 12 712534604
42 RAHAYU NINGSIH 12 616476833
43 M. SARIADI 12 616476027
44 DYAH AYU LESTARI 12 616475295
45 M. Irfan 12 712534808
46 FERA YUNITA 12 712534503
47 ANWAR RIFA'AT 12 616474508
48 DIAH AYU SRI WAHYUNI 12 712534241
49 TRIYA HERLINAWATI 12 712536088
50 SITI MUYASAROH 12 712535879
51 DESSY INDRIAN SUSANTI 12 712534149
52 Ilma Kurnia Sari 12 712534706
53 WIDYA IRAWATI 12 616477565
54 MILLA AMANDA 12 616476403
55 YUNIA WULAN DHARI 12 616477735

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana
PIP SMK Dirgahayu di bank penyalur.

Kedungadem, 30 Mei 2020

Kepala SMK Dirgahayu

Rustam Efendi, S.Pd.M.M.Pd

NIP. -
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran Tanda Tangan Siswa
1 2 3 4 5 6
1 Choirul Huda SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 1
2 ANISA SAFITRI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 2
3 BAMBANG SUHARNO SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 3
4 WAFIQ NUR AZIZAH SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 4
5 CHOLIPAH SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 5
6 MAYA DWI SEPTIANI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 6
7 AWANDA DESTRIYANI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 7
8 DELA DEVIANA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 8
9 LANY MAULANA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 9
10 LENY MAULANI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 10
11 PUTRI AYU AZHARI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 11
12 ALDI PURWANDIKA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 12
13 SITI MESKI HENIA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 13
14 RIYAN HERMAWANTO SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 14
15 MUHAMMAD MALIK SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 15
16 DEFRY HILDA PRIMUSTAWAN SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 16
17 NUNGKI NAFA KARISMA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 17
18 DWI ERNI RAHISTA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 18
19 DWI NAWANG WULAN SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 19
20 INTAN RENI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 20
21 DIKI MUSTOPA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 21
22 Jaenal Lis Safutra SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 22
23 Yoga Purwanda Saputra SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 23
24 Bayu Anggara SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 24
25 RIKI PRAWOTO SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 25
26 RADA AYU PRADEVI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 26
27 INTAN SUSILOWATI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 27
28 SILVIANA SETYA RAHAYU SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 28
29 SILVIA PUTRI RAHAYU SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 29
30 Puji Rahayu Ningsih SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 30
31 AAN FIRMANSYAH SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 31
32 MILA MEIRANI YUNITASARI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 32
33 M. Yahya SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 33
34 SERLINA MARGARETA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 34
35 MIA SETYAWATI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 35
36 NANANG TRI ARIO SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 36
37 CICI DWI ANJANI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 37
38 ALIF FIANTO SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 38
39 PRENDI PURNAWAN SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 39
40 ARYA TRI KUSUMA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 40
41 HERU HERMAWAN SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 41
42 RAHAYU NINGSIH SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 42
43 M. SARIADI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 43
44 DYAH AYU LESTARI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 44
45 M. Irfan SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 45
46 FERA YUNITA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 46
47 ANWAR RIFA'AT SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 47
48 DIAH AYU SRI WAHYUNI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 48
49 TRIYA HERLINAWATI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 49
50 SITI MUYASAROH SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 50
51 DESSY INDRIAN SUSANTI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 51
52 Ilma Kurnia Sari SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 52
53 WIDYA IRAWATI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 53
54 MILLA AMANDA SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 54
55 YUNIA WULAN DHARI SMK Dirgahayu Kedungadem 12 1370/D2/BP/2020 55
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan
2)
ini memberi kuasa kepada :
Nama : RUSTAM EFENDI, S.Pd.M.M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat / Tgl lahir : Bojonegoro, 07 Oktober 1970
Alamat : Ds. Dander Kec. Dander Kab. Bojonegoro Jatim
No. KTP : 3522060710710001
No. Telepon : 085330815215
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) /
melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) 3) atas nama Pemberi Kuasa
diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Kedungadem, 30 Mei 2020

Kepala SMK Dirgahayu

Rustam Efendi, S.Pd.M.M.Pd

NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN DIRGAHAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK) DIRGAHAYU
Jl. Raya No. 592/593, Telp No. (0353) 351072, e-mail : smk-dh@yahoo.co.id
Kedungadem - Bojonegoro

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1)

Nama : RUSTAM EFENDI, S.Pd.M.M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Dirgahayu Kedungadem
Alamat : Jl. Raya No. 592/593 Kedungadem
Kab/Kota : Bojoengoro
Provinsi : Jawa Timur
dengan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab penuh untuk Mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) secara
Kolektif Sejumlah 55 Siswa dengan jumlah total Dana bantuan Sebesar Rp. 27.500.000,- (Dua Puluh Tujuh
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Berdasarkan Surat Kuasa Sebagaimana Terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyairkan/memberikan dana kolektif siswa SMK Dirgahayu
Penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana dalam waktu paling lambat 5 hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Kedungadem, 30 Mei 2020

Kepala SMK Dirgahayu

Rustam Efendi, S.Pd.M.M.Pd

NIP. -