Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Ibu :

Nama Anak :

Umur Anak :

Alamat :

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul “Hubungan

Pengetahuan Ibu tentang Tumbuh Kembang Anak dengan Perkembangan Motorik

Kasar pada Anak Usia 6-12 bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Pademawu Kecamatan

Pademawu Kabupaten Pamekasan” yang akan dilakukan oleh :

Nama : NIA OKTAFIA NINGTYAS

Jurusan : S1 Kebidanan Universitas Wiraraja

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Peneliti Responden

(Nia Oktafia Ningtyas) ( )

Lampiran 2
KUISIONER PENELITIAN

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. PendidikanTerakhir : a. Tamat Sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SMA
e. Tamat Akademi/Universitas
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan :
8. Jumlah Anak :
9. Status Perkawinan :
B. STATUS ANAK
1. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
2. Usia Anak : Bulan
Lampiran 3
KUESIONER PENGETAHUAN IBU

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda cek (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan yang anda
ketahui dimana B: Benar dan S: Salah.
No PERNYATAAN B S

1 Perkembangan anak akan baik jika anak dilatih bergerak

2 Posyandu adalah tempat memantau pertumbuhan dan perkembangan anak

3 Upaya dasar untuk memantau pertumbuhan anak diposyandu agar

pertumbuhan anak berjalan normal.
4 Pemberian latihan gerakan pada anak dimulai sejak usia 0-6 tahun

Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh

5 Sebagian atau seluruhnya sehingga dapat diukur dengan satuan Panjang dan
berat

6 Latihan gerakan diberikan secara rutin kepada anak dalam kehidupan sehari-
hari
7 Jika anak tidak dilatih bergerak maka perkembangan gerakan anak akan
lambat.
8 Berat badan dan tinggi badan terus bertambah sesuai dengan usia
pertumbuhan merupakan ciri dari pertumbuhan
9 Gerakan anak dapat dilakukan dalam bentuk bermain

10 Jika anak tidak dilatih bergerak maka perkembangan gerakan anak akan lambat

11 Tujuan pengukuran berat badan dan tinggi badan untuk mengetahui

pertumbuhan anak
12 Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan atau fungsi semua system
organ tubuh
13 Bermain merupakan salah satu bentuk latihan gerakan yang dapat meningkatkan
kemampuan anak dalam bergerak
14 Tumbuh kembang anak dapat dinilai dengan Kartu Menuju Sehat (KMS)

15 Pertumbuhan dan perkembangan anak dapat berjalan baik jika anak sering
dilatih
Lampiran 4
FORMULIR PENILAIAN PERKEMBANGAN

A. DATA RESPONDEN

Nama Balita :

Nama Orang Tua/Wali :

Jenis Kelamin Balita : Laki-laki Perempuan

Berat Badan Lahir :

Berat Badan Sekarang :

Usia Balita :

Riwayat Sakit : Ya/Tidak .…..

(nama penyakit)……(lama)

Anak ke : ….. dari …… bersaudara

B. FORMULIR DDST II
Petunjuk Pengisian

Anda diminta untuk melakukan item tugas perkembangan kepada balita yang telah
tercantum pada formulir Denver sesuai dengan petunjuk pelaksaanan yang telah
disediakan.

P : Pass/ Lulus
F : Fail/ Gagal
No : No opportunity/ tidak ada kesempatan
R : Refusal/ Menolak