BIO DATA MAHASISWA

Nama :
Tempel
NIM : Pasphoto
Tempat/Tgl. Lahir : Terbaru
Agama : Ukuran
Asal Sekolah : 4 x 6 cm
Jurusan di SLTA :
Hobby :
Anak ke : ....... dari ....... bersaudara
Status Tempat Tinggal di Medan :
1. Kost
2. Rumah Sendiri
3. Bersama Orang Tua
4. Menumpang di Rumah Saudara
5. Lainnya:..............

Alamat di Daerah Asal :

Alamat di Medan :
Masuk menjadi Mahasiswa di USU melalui jalur seleksi:
No. HP :
Prestasi terbaik yang pernah di raih:
1. Tahun........Pada Pertandingan/Kejuaraan.........., memperoleh ...........
2. Tahun........Pada Pertandingan/Kejuaraan.........., memperoleh ...........
Riwayat Penyakit Berat :
1.. .. . . .
2.......
Data Orang Tua/Wali :
1. Ayah
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

2. Ibu
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Demikian Bio Data ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama:. . . . . . . . . . . NIM: . . . . . . Tanda Tangan:. . . . . . .