Akademi Kesehatan

ARGA HUSADA
DIII Farmasi dan DIII Fisioterapi
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 20…… / 20……
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :

Tempat/ Tgl Lahir :

Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha

Anak ke : Dari bersaudara

Gol Darah : A B AB O

Tempat tinggal :
Domisili di Pare :

Kode Pos
No. Telp/Hp

Tinggal bersama : Orang Tua Saudara Kost/Kontrak

Alamat asal :

Kode Pos
No. Telp/Hp
Hobi : Olah Raga Kesenian Berorganisasi
Lain-lain Sebutkan………………………..
II. PILIHAN PROGRAM STUDI
Program Studi : Farmasi Fisioterapi
Biaya Studi : Biaya Sendiri Beasiswa Beasiswa Lainnya
Nama Pemberi Beasiswa :
Alamat :

Kode Pos
No. Telp/Hp

III. ASAL PENDIDIKAN

Program : SMU MA SMK SPK Lain-lain Sebutnya………….
Jurusan : IPA IPS Lain-lain Sebutkan………………………………
Nama Sekolah :
Tahun Lulus : No Ijasah
Alamat :
 Kode Pos
No. Telp/Hp
IV. DATA PRIBADI

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Status : Kandung Wali Saudara

Pekerjaan : PNS TNI POLRI Karyawan Swasta

Wiraswasta Petani
Alamat Rumah :

Kode Pos No.Telp/Hp

Penghasilan / Tahun : < 4 Juta Antara 4 Juta – 10 Juta > 10 Juta

V. LATAR BELAKANG MENDAFTAR DI Akes ARGA HUSADA

1. Alasan mengikuti pendidikan DIII Akes Arga Husada Pare dengan pilihan program studi tersebut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti DIII akes ARGA HUSADA Pare:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pare, …………………………………20……..
Pendaftar

(…………………………………………………..)