` FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

POLRI DAERAH PAPUA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III JAYAPURA
Jl. Jeruk Nipis Furia Kotaraja Jayapura Tlp. (0967) 587787 NO. RM :

NO. KTP / SIM / Passport : ……………………………………………………………………………………………..

Nama Lengkap Pasien : ……………………………………………………………………………………………..

TTL / Umur : ……………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………….RT……….RW……….NO….......

……………………………………………………………………………………………..

Telp / Hp : ……………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Kristen Protestan Katolik

Hindu Budha Lain-lain

Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Lain-lain

Duda Janda

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK DI DII

DIII SI SII SIII DLL

Pekaerjaan : Polri PNS Profesional

Wiraswasta Mahasiswa/Pelajar Ibu Rumah Tangga

TNI Pegawai Swasta Lain-lain

Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………..

Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………..

Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………..

Pangkat / NRP : ……………………………………………………………………………………………..

Kesatuan : ……………………………………………………………………………………………..

Saya yang memutuskan untuk memilih pelayanan kesehatan di RS. Bhayangkara TK. III Jayapura, dan informasi yang saya
gunakan sebagai referensi dari :

Keluarga / Saudara Media Cetak Media Elektronik lain

Teman Internet Lain-lain

Dikerjakan Oleh Jayapura ………………………20………..

Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Pasien / Keluarga

001RMJ/2016