L-RM4B/RSIAMP/2018

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM :

MUTIARA PUTRI
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No. 96 Enggal Bandar Lampung Nama :
Telp : 0721 252519 / 0721 254999
Website : www.mutiaraputri.com Tanggal Lahir : L P
e-mail : rsia.mutiaraputri@gmail.com
Umur : Tahun Bulan

SKRINING PASIEN BARU RAWAT JALAN

1. DATA PASIEN
Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir :

Identitas : KTP SIM Lainnya : ………………………… No : ........................………………………..........……………………………….

Usia Jenis Kelamin Gol. Darah Status Agama Pendidikan Pekerjaan
Laki-laki A Menikah Islam SD Pegawai Negeri
………… Perempuan B Belum Menikah Protestan SMP Pegawai Swasta
Tahun AB Janda Katolik SMA Pedagang
Bulan O Duda Budha D3 TNI / Polri
Hari Hindu S1/S2/S3 …………………………
Alamat : Nomor Telepon :

Poli Klinik : Poli Anak Poli Kebidanan Poli Bedah Poli .............................
Poli Gigi Poli Umum Poli Bedah Mulut
IGD
Dokter yang diinginkan :
2. DATA PENANGGUNG JAWAB
Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri Istri Suami Ibu
Anak Ayah Lainnya : ……………………………………………………………………….
Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir :

Identitas : KTP SIM Lainnya : ……………. No : ........................………………………..........……………………………….

Usia Jenis Kelamin Gol. Darah Status Agama Pendidikan Pekerjaan
Laki-laki A Menikah Islam SD Pegawai Negeri
………… Perempuan B Belum Menikah Protestan SMP Pegawai Swasta
Tahun AB Janda Katolik SMA Pedagang
Bulan O Duda Budha D3 TNI / Polri
Hari Hindu S1/S2/S3 …………………………
Alamat : Nomor Telepon :

3. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Masalah dalam berbicara : Tidak Ya, jelaskan :

Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif / pasif Daerah ……………………………….. Lain-lain …………………………………………………

Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa …………………………………………………… Bahasa isyarat : Ya Tidak

Hambatan belajar : Tidak Ya : Pendengaran Penglihatan Bahasa Lain-lain …………………………………………

Cara belajar yang disukai : Menulis Membaca Mendengar Lain-lain ……………………………………………………….

Kebutuhan pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan / tindakan Obat / terapi Lain-lain …………………………………….

Ketersediaan untuk edukasi : Ya Tidak, jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa data ini adalah benar adanya.

Bandar Lampung, …………………………………………………………. Jam ……………………….. Wib.

Petugas RS Pasien / Keluarga

( …………………………………………………. ) ( …………………………………………………. )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
*isilah …… dan kolom diatas dengan benar, berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang benar dan tanda cross ( x ) pada jawaban salah.
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No. RM :
MUTIARA PUTRI
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No. 96 Enggal Bandar Lampung Nama :
Telp : 0721 252519 / 0721 254999
Website : www.mutiaraputri.com Tanggal Lahir : L P
e-mail : rsia.mutiaraputri@gmail.com
Umur : Tahun Bulan