FORMAT S-1 s.

d S-20
FORMAT KESISWAAN SDN 02 MARISA

Nama Sekolah/Lembaga : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
NSS : 101300302001
Alamat :
Desa : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten : Pohuwato
Provinsi : Gorontalo
Nama Guru Kelas 6 : Ratna Y Kalamula, S.Pd
NIP : 19870826 201001 2 001
:
Nama Kepala Sekolah : Kisman I Salehe, S.Pd
NIP : 19680818 200012 1 007
:
Tahun Pelajaran : 2018/2019
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT S - 1
101300302001

NP : …………………..

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SDN 02 MARISA KECAMATAN MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
A. KETERANGAN
1 Nama Lengkap : ………………………………………..…………………………..
2 Nama Panggilan : ………………………………………..…………………………..
3 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..…………………………..

5 Agama : ………………………………………..…………………………..
6 Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7 Anak ke : ……………… ( dari satu ibu )
8 Jumlah Saudara Kandung : ……………… Orang
9 Jumlah Saudara Tiri : ……………… Orang
10 Jumlah Saudara Angkat : ……………… Orang
11 Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura
12 Berat Badan : ……………… Kg
13 Tinggi Badan : ……………… Cm
14 Golongan darah : ………………
15 Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………..…………………………..
16 Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ………………………………………..…………………………..
………………………………………..…………………………..
17 Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang

B. ORANG TUA / WALI

18 Nama - Ayah kandung : ………………………………………..…………………………..
- Ibu kandung : ………………………………………..…………………………..
19 Pendidikan Tertinggi - Ayah kandung : ………………
- Ibu kandung : ………………
20 Pekerjaan - Ayah : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan
- Ibu : ………………………………………..…………………………..
21 Nama Wali siswa : ………………………………………..…………………………..
22 Pendidikan tertinggi : ………………………………………..…………………………..
23 Hubungan terhadap anak : ………………………………………..…………………………..
24 Pekerjaan : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan

C. ASAL MULA ANAK

25 Masuk sekolah ini sebagai : Siswa kelas ………..
26 Asal anak a. Rumah Tangga : ………………………………………..…………………………..
b. Nama TK : ………………………………………..…………………………..
c. Nomor/th. Surat Ket. : ………………………………………..…………………………..
d. Lama belajar : ……………… Tahun
27 Pindahan dari a. Nama sekolah asal : ………………………………………..…………………………..
b. Tanggal : ………………………………………..…………………………..
c. Dari kelas : ………………………………………..…………………………..
28 Diterima di sekolah ini : ………………………………………..…………………………..
a. Tanggal : ………………………………………..…………………………..
b. Di kelas : ………………………………………..…………………………..

DITERIMA / DITOLAK
ALASAN
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

Kisman I Salehe, S.Pd ……………………..

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT S - 2 101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa / Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten / Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nomor Kelamin Asal Keputusan

Tempat dan Alamat Tempat
Pendaf Nama Siswa
URT L P Tanggal Lahir Tinggal TK RT Diterima Ditolak
taran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
US IA
JUMLAH 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th

Pohuwato Timur, ………………….

Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 3
101300302001

DAFTAR SISWA BARU KELAS

SDN 02 MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR KETERANGAN
TEMPAT DAN NAMA ORANG
NAMA SISWA L/P ALAMAT
TANGGAL LAHIR TUA
UR INDUK SB SU SP

SISWA MENGULANG
SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA
(SU)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

Mengetahui Pohuwato Timur

Kepala Sekolah Guru Kelas

Kisman I Salehe, S.Pd …………………………………………..

NIP. 19680818 200012 1 007 NIP. 19771005 200903 1 005
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 4a
101300302001

DAFTAR PEMBERIAN NOMOR INDUK SISWA BARU

SDN 02 MARISA KECAMATAN MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

KELAMIN HURUF AWAL NAMA ANAK

NO.
NO NAMA SISWA
L P INDUK A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 4b
101300302001 5

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

REKAPITULASI PENCORETAN BUKU INDUK

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
KODE
NO NO. INDUK NAMA SISWA KELAS TGL KET
PENCORETAN

(Lulus, Tamat,
Berijazah)

(Pindah)

(Droup Out,

Putus Sekolah)

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 6
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

SISWA
SISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA
MENGULANG
KELAS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

II

III

IV

VI

JML

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7a
101300302001

DAFTAR USIA SISWA KELAS

SDN 02 MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

U S I A
JML
NO NO. TANGGAL
NAMA SISWA 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH
UR INDUK LAHIR
L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7b
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa / Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten / Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

KL. I KL. II KL. III KL. IV KL. V KL. VI JUMLAH

NO U S I A
L P L P L P L P L P L P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 ≤ 5 TAHUN

2 6 TAHUN

3 7 TAHUN

4 8 TAHUN

5 9 TAHUN

6 10 TAHUN

7 11 TAHUN

8 12 TAHUN

9 13 TAHUN

10 14 TAHUN

11 15 TAHUN

12 ≤ 16 TAHUN

JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 Format S - 10 REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA SDN 02 MARISA
Bulan : ……………………………..

Jumlah
ABSEN TANGGAL
Siswa Hari
KLS ABSEN S I A Jml Prosen
Kerja
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S
I
I 0
A
JML
S
I
II
A
JML
S
I
III
A
JML
S
I
IV
A
JML
S
I
V
A
JML
S
I
VI
A
JML
S
I
JUMLAH TOTAL
A
JML

Pohuwato Timur
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 11
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

REKAPITULASI ABSENSI BULANAN SISWA

BULAN ……………………...TAHUN 20……
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

SISWA BARU JUMLAH ABSEN SISWA

PROSEN
KELAS KET
%
L P L+P S I A JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II

III

IV

VI

JUMLAH (S) (A)

Banyaknya hari masuk bulan ini= hari (H)

(A)
Rata-rata % Absen bulan ini = x 100% = %
(S) x (H)

Pohuwato Timur
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 FORMAT : S - 11

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar
di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :

Nama : …………………………………….
Nomor Induk : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Siswa Kelas : …………………………………….

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar
Negeri ………………………………. di Desa/Kelurahan ……………………………………..
Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota Dati II ……………………………………... Propinsi
…………………dengan alasan …………………………

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih

Asemrudung, Tanggal 20……

Hormat Kami

…………………………………
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 13
101300302001

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/ /427.34.22.……../20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama Sekolah :
Alamat :
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk :
Siswa Kelas :
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh Orang Tua / Wali
siswa tersebut di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah ………………
dengan alasan ………….
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR)
yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Siswa.

Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama Sekolah :
Nomor Statistik Sekolah :
Alamat :

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk :
Siswa Kelas :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan
kepada kami, kemudian harap lembar jawaban ini ini dapat digunakan
sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
Asemrudung, Tanggal 20…..
Kepala Sekolah

……………………
………………………………
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 14
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

SELAMA SEMESTER
Keadaan
Keadaan Akhir
Kelas Awal Pindahan Meninggalkan Sekolah
Semester
Semester Masuk Pindah Putus Sekolah Meninggal
I L P L P L P L P L P L P
II
III
IV
V
VI
Jumlah

CATATAN :
NOMOR
NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan Mutasi
Urut Induk

………………………
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 15
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

DAFTAR CALON PESERTA UAS / UN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR Kelamin TEMPAT DAN NAMA AYAH

NAMA CALON PESERTA
UR INDUK NISN L P TANGGAL LAHIR KANDUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0
JUMLAH 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 17
101300302001 5

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

DAFTAR CALON PESERTA UAS

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMOR PRESTASI EBTA/EBTANAS HASIL

Kelamin
NAMA CALON MULOK Rata- L TL
UR INDUK EBTA/NAS PESERTA AGM PKn B.I MTK IPA IPS KTK PJK Jml
L P B.D B.ING rata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Asemrudung, Tgl. - - 20…..

Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18a
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

PENDAFTARAN MASUK SLTP/MTs

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR TEMPAT DAN PE-

SLTP
RING-
NAMA SISWA L/P ALAMAT NEM YG
TANGGAL
URT INDUK UAS DIPILIH
LAHIR KAT

……………………………
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18b
101300302001

DAFTAR LULUSAN, YANG MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN

SDN 02 MARISA KECAMATAN MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
MELANJUTKAN TIDAK
NOMOR Kelamin
MELANJUTKAN
NAMA SLTP MTs PONPES LAIN 2

URT INDUK EBTANAS L P L P L P L P P L L P

JUMLAH Orang = %
Orang = %

……………………….
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 19
101300302001

RAMENG KENAIKAN KELAS

SDN 02 MARISA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR L/ TEMPAT DAN NAMA KET

NAMA SISWA ALAMAT
UR IND P TGL LAHIR ORANG TUA N TN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH SISWA SISWA YANG NAIK (N) SISWA TIDAK NAIK (TN)
JUMLA JUMLA
L P JUMLAH L P H
L P H
% %
0

Mengetahui Pohuwato Timur, Tgl. - - 20…..

Kepala Sekolah Guru Kelas

Kisman I Salehe, S.Pd …………………………………

NIP. 19680818 200012 1 007 NIP. 19771005 200903 1 005
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 20
101300302001

Nama Sekolah : SDN 02 Marisa

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : Pohuwato Timur
Kecamatan : Marisa
Kabupaten/Kota : Pohuwato
Propinsi : Gorontalo

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS DAN KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NAIK KELAS/LULUS TINGGAL KELAS/TIDAK

JUMLAH SISWA
EBTA LULUS
NO KELAS
L P L+P L P L+P PERSEN L P L+P PERSEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 I 0 0 0 0

2 II

3 III

4 IV

5 V

6 VI

JUMLAH

Pohuwato Timur
Kepala Sekolah

Kisman I Salehe, S.Pd

NIP. 19680818 200012 1 007