d S-
20
RMAT KESISWAAN SD NEGERI 1 NAWIN HIL
NP : …………………..
5 Agama : ………………………………………..…………………………..
6
Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7
Anak ke.................................................................................................( dari satu ibu )
8
Jumlah Saudara Kandung.....................................................................Orang
9
Jumlah Saudara Tiri..............................................................................Orang
10
Jumlah Saudara Angkat........................................................................Orang
11
Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura
12
Berat Badan..........................................................................................Kg
13
Tinggi Badan........................................................................................Cm
14
Golongan darah : ………………
15
Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………..…………………………..
16
Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ………………………………………..…………………………..
………………………………………..…………………………..
17
Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang
DITERIMA / DITOLAK
ALASAN
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali
Halong, ………………….
Kepala Sekolah
NOMOR KETERANGAN
TEMPAT DAN NAMA ORANG
NAMA SISWA L/P ALAMAT
UR INDUK TANGGAL LAHIR TUA SB SU SP
SISWA MENGULANG
SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA
(SU)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
Mengetahui Halong
Kepala Sekolah Guru Kelas
Mengetahui
Kepala Sekolah
(Lulus, Tamat,
Berijazah)
(Pindah)
(Droup Out,
Putus Sekolah)
Mengetahui
Kepala Sekolah
SISWA
SISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA
MENGULANG
KELAS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
II
III
IV
VI
JML
Mengetahui
Kepala Sekolah
U S I A
JML
NO NO. TANGGAL 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH
NAMA SISWA
UR INDUK LAHIR
L P L P L P L P L P L P L P L P
Mengetahui
Kepala Sekolah
1 ≤ 5 TAHUN
2 6 TAHUN
3 7 TAHUN
4 8 TAHUN
5 9 TAHUN
6 10 TAHUN
7 11 TAHUN
8 12 TAHUN
9 13 TAHUN
10 14 TAHUN
11 15 TAHUN
12 ≤ 16 TAHUN
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Sekolah
Jumlah
ABSEN TANGGAL
Siswa Hari
KLS ABSEN S I A Jml Prosen
Kerja
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S
I
I 0 A
JML
S
I
II A
JML
S
I
III A
JML
S
I
IV A
JML
S
I
V A
JML
S
I
VI A
JML
S
I
JUMLAH TOTAL
A
JML
Halong
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II
III
IV
VI
(A)
Rata-rata % Absen bulan ini = x 100% = %
(S) x (H)
Halong
Kepala Sekolah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar
Negeri ………………………………. di Desa/Kelurahan ……………………………………..
Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota Dati II.............................................................Propinsi
…………………dengan alasan …………………………
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih
…………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 13
101030505034
Kepala Sekolah
……………………
………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 14
101030505034
SELAMA SEMESTER
Keadaan
Keadaan Akhir
Kelas Awal Pindahan Meninggalkan Sekolah
Semester
Semester Masuk Pindah Putus Sekolah Meninggal
I L P L P L P L P L P L P
II
III
IV
V
VI
Jumlah
CATATAN :
NOMOR
NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan Mutasi
Urut Induk
………………………
Kepala Sekolah
Mengetahui
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH
……………………………
Kepala Sekolah
JUMLAH Orang = %
Orang = %
……………………….
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 I 0 0 0 0
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
JUMLAH
Halong
Kepala Sekolah