PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : NATHANAEL CHRISYAN AKHNANIAN
2. Nama Panggilan : NATHAN
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 9 Juni 2014
5. Agama : Kristen
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 1
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : Karanganyar RT 10 RW 03
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : SAMUEL CHRISTIAN DIANTORO
Nama ibu kandung : HANA NINING TRIYANTI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTA/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan ibu : Karyawan Swasta
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

DARSEM
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : FARDHAN ADIAN NUR ROHMAN
2. Nama Panggilan : ROHMAN
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 21 Desember 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 3
8. Jumlah saudara kandung : 2 (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : Karanganyar RT 10 RW 03
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : KARTIM
Nama ibu kandung : SUHARTI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SD/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Tani/Perkebunan
Pekerjaan ibu : Buruh Tani/Perkebunan
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

SUHARTI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ABID AQILA PRANAJA
2. Nama Panggilan : ABID
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 6 Mei 2014
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 1
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : ZAENAL ARIFIN
Nama ibu kandung : SUSTRININGSIH
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SLTP/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Harian Lepas
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

SUSTRININGSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ASYRAF DEVANO
2. Nama Panggilan : ASYRAF
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 18 Januari 2014
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : PRIYATNO
Nama ibu kandung : DEDE VENIRA
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SD/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : -
Pekerjaan ibu : Buruh Harian Lepas
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

DEDE VENIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : DIYAS ENDO PRATAMA
2. Nama Panggilan : DIYAS
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 10 Maret 2014
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 3
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : KATIMAN
Nama ibu kandung : TURSINI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Harian Lepas
Pekerjaan ibu : Buruh Harian Lepas
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

TURSINI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : JUNA FIRLIAN ARSYAVIN
2. Nama Panggilan : JUNA
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 12 Februari 2014
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 1
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : RUDIANTO
Nama ibu kandung : RASINI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SLTP/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Harian Lepas
Pekerjaan ibu : Buruh Harian Lepas
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

RASINI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : LEVIN RAMADANI
2. Nama Panggilan : LEVIN
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 6 Desember 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : SARIPTO
Nama ibu kandung : TURYATI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SD/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Harian Lepas
Pekerjaan ibu : Buruh Harian Lepas
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

TURYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : RAFIF WAHYU PAMUNGKAS
2. Nama Panggilan : WAHYU
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 1 April 2014
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 3
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : YADIMUN
Nama ibu kandung : KOMARIYAH
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SD/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

KOMARIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : SHESYA DWI ANINDA
2. Nama Panggilan : SHESYA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 12 Juni 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : 4 (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : DADANG PUJIANTO
Nama ibu kandung : IRMA
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SLTP/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh Harian Lepas
Pekerjaan ibu : Buruh Tani
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

IRMA
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : SABELA WAHYU OKTAFIANA
2. Nama Panggilan : SABELA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 12 Oktober 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : RASTIANA
Nama ibu kandung : SARIMIN
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SD/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SD/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Buruh
Pekerjaan ibu : Buruh
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

RASTIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ADITYA NURBIYANTO
2. Nama Panggilan : ADIT
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MUARA TEBO, 26 Januari 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : SUROTO
Nama ibu kandung : KURNIA ERA DWIYANTI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SLTP/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

SUROTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ADITYA NURBIYANTO
2. Nama Panggilan : ADIT
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MUARA TEBO, 26 Januari 2013
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : 2
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : SUROTO
Nama ibu kandung : KURNIA ERA DWIYANTI
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : SLTP/Sederajat
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : SLTP/Sederajat
20. Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : Anak Kandung
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

SUROTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGANYAR 02
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Alamat : Jln. Raya Sidareja-Karangpucung Km 5
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ...................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ...................................................
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah kandung : ...................................................
Nama ibu kandung : ...................................................
19. Pendidikan tertinggi ayah kandung : ...................................................
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : ...................................................
20. Pekerjaan ayah : ...................................................
Pekerjaan ibu : ...................................................
21. Nama wali siswa : ....................................................
22. Pendidikan tertinggi : ....................................................
23. Hubungan terhadap anak : ...................................................
24. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar (lanjutkan No. 28) : ....................................................
27. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

...................................................