PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SMP NEGERI 10 BANDAR LAMPUNG
Jl. Panglima Polim No. 05 Segala Mider Tanjung Karang Barat Bandar Lampung

DATA PRIBADI DAN DATA SISWA ASUH

BIMBINGAN DAN KONSELING TP. 2020/2021

Kelas :

A. IDENTITAS SISWA
Nama lengkap : __________________________________________________
Nama panggilan : __________________________________________________
Jenis kelamin : ____________________ Agama : ___________________ _
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________
Suku bangsa : __________________________________________________
Anak : ke ____ dari ____ bersaudara
Berat badan : _______ tinggi badan : ________ Gol Darah : _______
No Hp/Wa/Email : __________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
Kelurahan Kecamatan
Jarak dari rumah ke sekolah : ___________Transportasi yang digunakan : ______________

B. KONDISI FISIK SISWA

q Pernah jatuh Tidak Ya, usia …………….
q Pernah kejang Tidak Ya, usia …………….
q Pernah dirawat di RS Tidak Ya, usia……………...,karena ………………………………
q Alergi Tidak Ya, jenis alergi : ……………………………………………..
Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : ________________________ Nama Ibu : _________________________
Pekerjaan :________________________ Pekerjaan : _________________________
Penghasilan :________________________ Penghasilan : ________________________
No Telepon : _______________________ No Telepon : _______________________

D. DATA WALI SISWA

Nama Wali : _______________________ _
Pekerjaan : _________________________
Penghasilan : _____ ________
No Telepon : ___________________ ____

E. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

NAMA TK/SD TAHUN LULUS ALAMAT SEKOLAH KOTA

F. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH

JENIS KURSUS/LES TEMPAT KEGIATAN DURASI/ PERTEMUAN LAMANYA (bulan,tahun)

G. DATA PRESTASI SISWA (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK dari SD dan SMP)
 No Jenis Kejuaraan Tingkat/ Level TahunKejuaraan Peringkat

H. KEAHLIAN BERBAHASA SISWA (Selain bahasa Indonesia dan bahasa Daerah)

No Bahasa Level Penguasaan
Dasar Menengah Atas

I. MINAT DAN BAKAT SISWA

q Kesenian …………………………………………………………………………………………………………………..
q Olahraga ………………………………………………………………………………………………………………….
q Lainnya …………………………………………………………………………………………………..………………..

J.DATA SITUASI KELUARGA SISWA

1. Siswa tinggal bersama :
q Ayah kandung & Ibu kandung q Nenek/ kakek dari Ayah
q Ayah kandung &Ibu tiri q Nenek/ kakek dari Ibu
q Ayah tiri & Ibu kandung q Keluarga lain
q Ayah kandung saja q Asrama
q Ibu kandung saja q
2. Status pernikahan orang tuapadasaatsiswamasuksekolah :
q Lengkap q Cerai Mati
q Cerai Hidup q Berpisah
3. Status rumah tempat tinggal
q Kontrak q Milik sendiri q Menumpang dengan ……………

K. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK DIRI SISWA)

Nama Lengkap L/P Tgl Lahir Pendidikan/Pekerjaan
Anak 1
Anak 2
Anak 3

L. KONTAK DARURAT
Dalam keadaan darurat, yang dapat kami hubungi selain orangtua/ wali muridadalah:
HUBUNGAN
NO NAMA ALAMAT TELEPON
DENGAN ANAK
1
2

M. PERNYATAAN
Sebagai Orangtua/ Wali murid saya menyatakan :
1. Seluruh data yang disertakan dalam formulir data siswa ini adalah benar.
2. Sanggup mematuhi/ memenuhi tata tertib dan peraturan yang dibuat oleh sekolah.
3. Bersedia mengijinkan siswa untuk mengikuti program-program sekolah.
Bandar Lampung, …………. 2020
Orang Tua/Wali

Foto siswa
3x4 ________________________