Program Bimbingan dan Bimbingan dan konseling

SMP NEGERI 16 Kota Cirebon

Tahun Ajaran 2014 - 2015
Jl. Kebumen No. 49 Telp (0231) 202933 Pos 45111 Cirebon

KARTU BIMBINGAN

A. Identitas Sekolah
1. Tingkat : SMP 2. Status : Negeri (Terakreditasi A)
3. Alamat : Jl. Kebumen No.49 Telp (0231) 202933 Pos 45111 Cirebon
4. Tahun Ajaran : ………………………………………………………………………
B. Deskripsi Konseli
1. Nama Siswa :
FOTO
2. NISN : 3. Usia sekarang tahun
3X4
4. Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan
5. Kelas : VII/ VIII/ IX
6. Asal Sekolah :

7. Status dalam keluarga : Anak kandung Anak angkat

8. komposisi Anak : Anak tunggal Bersaudara
Dari bersaudara dan termasuk anak yang ke
9. Nama Orang Tua : 1) Ayah ................................................. 2) Ibu ...................................
10. Pekerjaan Orang Tua : 1) Ayah ................................................. 2) Ibu ...................................
11. Keadaan Anggota Keluarga :
Hubungan dalam
No Nama Saudara L/P Agama Aktivitas/ Pekerjaan
keluarga

12. Keutuhan orang tua :

 Masih utuh (kedua orang tua masih hidup, dan Ibu masih hidup sedang ayah sudah meninggal
A E
masih dalam ikatan perkawinan) dunia dan ibu belum kawin lagi

Bercerai (kedua orang tua masih hidup, tapi Ibu masih hidup, sedang ayah sudah meninggal
B F
sudah tidak dalam ikatan perkawinan lagi) dunia dan ibu sudah kawin lagi

Ayah masih hidup, sedang ibu sudah meninggal

C G Baik ayah maupun ibu sudah meninggal dunia
dunia dan ayah belum kawin lagi

Ayah masih hidup, sedang ibu sudah meninggal

D
dunia dan ayah sudah kawin lagi

13. Penyakit yang pernah diderita : ..............................................................................................................

14. Kondisi Kesehatan Siswa : (a) berat badan : ...................kg (b) tinggi badan : ............cm
15. Golongan darah : ....................................................................................................................
16. Ekstrakurikuler yang diikuti : ...................................................................................................................
17. Prakarya yang diminati :
( ) Tata Boga ( ) Tata Busana ( ) Olahraga ( ) Kesenian ( ) Bhs. Sunda ( ) Bhs.
Cirebon
18. Hobby : ....................................................................................................................
19. Saya berangkat dari rumah ke sekolah dengan menggunakan :
(a) Jalan kaki (b) Naik Angkot (c) Diantar orang tua/ wali (d) Naik sepeda (e) Naik motor
20. Uang saku sekolah : Rp...................................................................................... per hari
C. Absensi
Semester I Semester II
Ket Jumlah
Juli Agst Sep Okt Nov Des Jan Peb Mar Apr Mei Juni
Sakit
Ijin
Alpa
Jumlah
D. Catatan Khusus :
Tanggal Masalah Tanggal Masalah
Tanggal Masalah Tanggal Masalah
E. Catatan Pelanggaran Tata Tertib :
Hari/ Jenis Pelanggaran Poin Penanganan Tanda Tangan
tanggal Siswa
 Hari/ Jenis Pelanggaran Poin Penanganan Tanda Tangan
tanggal Siswa

Mengetahui, Cirebon, ................................. 20 ......

Kepala SMP Negeri 16 Kota Cirebon Guru Bimbingan dan Konseling

Ali Saidi Arinuryanto, SE.MM ______________________________

NIP. NIP.