FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MA SUNAN KALIJOGO
KEC. BINANGUN KAB. BLITAR
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Asal Sekolah
5. Agama / Kepercayaan
6. Hobi
7. Cita-cita
8. Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
9. Tinggal Bersama 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................
10. Telp yg dapat dihubungi
11. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
6. Nama Ibu
7. Tempat, Tanggal Lahir
8. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
9. Pekerjaan
10. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
 4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran Ada / Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada / Tidak Ada
3 Raport SMP/MTs Ada / Tidak Ada
4 Ijazah SMP/MTs Ada / Tidak Ada
5 Kartu (KIP/PKH/KIS) Ada / Tidak Ada
6 Map Warna Biru(MIA)/Kuning(IPS) Ada / Tidak Ada
Mengetahui, Blitar,..........................................2021
Petugas pendaftaran Orang Tua / Wali

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
( Nama Jelas )