DKM MASJID JAMI

BAITURROHIM
Alamat: Desa Cangkuang RT 02 RW 08 Kecamatan Cangkuang

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

A. IDENTITAS CALON SANTRI
1. Nama Lengkap Calon Santri
2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Asal Sekolah
5. Agama
6 Alamat Tempat Tinggal Kampun
RT RW g
Desa Kecamatan
Kab/Kota
7. Tinggal Bersama 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan
5)..................................
8. Telp yg dapat dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANGTUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap Kampun
RT RW g
Desa Kecamatan
Kab/Kota
6. Nama Ibu
7. Tempat, Tanggal Lahir
8. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
9. Pekerjaan
10. Alamat Lengkap Kampun
RT RW g
Desa Kecamatan
Kab/Kota
C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap Kampun
RT RW g
Desa Kecamatan
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh ustadz )
1 Akta Kelahiran Ada / Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada / Tidak Ada
3 Raport / Ijazah TK/SD/SMP Ada / Tidak Ada
Cangkuang, ............................................2022
 DKM MASJID JAMI
BAITURROHIM
Alamat: Desa Cangkuang RT 02 RW 08 Kecamatan Cangkuang

Mengetahui,
Orang Tua / Wali
Ketua DKM Baiturrohim

__________________________________
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
( Nama Jelas )