FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU MTs NEGERI 2 PURWAKARTA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. NIK / NISN . (NIK) . (NISN)
3. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
4. Tempat, Tanggal Lahir . (Tempat Lahir) .(Tgl) .(Bulan) .(Tahun)
5. Asal Sekolah / Madrasah
6. Agama / Kepercayaan
RT RW Dusun
7. Alamat Tempat Tinggal Desa Kecamatan
Kab/Kota
8. Tinggal Bersama (Lingkari salah satu) 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................
9. No Telp/HP yg dapat dihubungi
10. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. NIK Ayah
3. Tempat, Tanggal Lahir .(Tempat Lahir) .(Tgl) .(Bulan) .(Tahun)
4. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana, 7)Pascasarjana
5. Pekerjaan
RT RW Dusun
6. Alamat Lengkap Desa Kecamatan
Kab/Kota
7. Penghasilan Ayah (Lingkari salah satu) 1. ≤ Rp. 1.000.000 2. ≤ Rp. 2.500.000 3. ≤ Rp. 5.000.000
8. Nama Ibu
9. NIK Ibu
10. Tempat, Tanggal Lahir .(Tempat Lahir) .(Tgl) .(Bulan) .(Tahun)
11. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana, 7)Pascasarjana
12. Pekerjaan
RT RW Dusun
13. Alamat Lengkap Desa Kecamatan
Kab/Kota
14.
13 Penghasilan Ibu (Lingkari salah satu) 1. ≤ Rp. 1.000.000 2. ≤ Rp. 2.500.000 3. ≤ Rp. 5.000.000
C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. NIK Wali
3. Tempat, Tanggal Lahir .(Tempat Lahir) .(Tgl) .(Bulan) .(Tahun)

4. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana, 7)Pascasarjana
5. Pekerjaan
RT RW Dusun
6. Alamat Lengkap Desa Kecamatan
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh PANITIA )
1. Mengisi Formulir Pendaftaran Ada / Tidak Ada 7. Fotokopi KTP orang tua/wali Ada / Tidak Ada
2. Surat Keterangan Lulus Ada / Tidak Ada 8. Fotokopi Rapor 5 Semester Ada / Tidak Ada
3. Surat Keterangan Kelakuan Baik Ada / Tidak Ada 9. Kartu NISN Ada / Tidak Ada
4. Fotokopi Akta Kelahiran Ada / Tidak Ada
5. Fotokopi Kartu Keluarga Ada / Tidak Ada

Mengetahui, Plered,.........................................2023
Orang Tua/ Wali Siswa, Pendaftar,

_____________________ _____________________
( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

https://ppdb.mtsn2purwakarta.sch.id