FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SDN 209/IX ADIPURA KENCANA

NISS: 101100710209 NPSN: 10502880
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Alamat: Jln. Poros RT 04 Desa Adipura Kencana Kec. Bahar Selatan Kab. Muaro Jambi Provinsi Jambi, Kode Pos 36366

Isilah formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) sesuai Akta Kelahiran anak dan Kartu Keluarga (KK)!
Ditulis dengan jelas dan terbaca dan di checklist (v)

A. DATA DIRI CALON SISWA

1 Nama Lengkap
2 NIK siswa (Lihat KK)
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin Laki - Laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
5 Anak Ke -
6
Jumlah Saudara Kandung
7 Agama 1) Islam 2) Kristen
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
8 Alamat Rumah
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi

10
Sekolah Asal (nama TK)
11 Tinggal Bersama 1) Orang Tua 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan

12 Jarak Dari Rumah Ke

Sekolah 1) Kurang dari 1 Km 2) Lebih dari 1 Km, sebutkan (…….Km)
13 Moda Transportasi 1) Berjalan Kaki 2) Sepeda motor

14 Waktu Tempuh Ke
Sekolah …………. Menit
15 Berat Badan …………. Kg
16 Tinggi Badan …………. Cm
17 Penerima KPS/ KPH 1) Ya 2) Tidak

18
No KPS/ KPH (Bila Ada)
19 No Handphone/ WA*
(harus aktif)

B. DATA ORANG TUA

1 Nama Ayah
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 NIK Ayah (lihat KK)
4 Pendidikan Ayah 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
5 Alamat Ayah
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
6 Pekerjaan Ayah
7 Penghasilan Ayah Per
Bulan Rp. ……………………………….
8 Nama Ibu
9 Tempat, Tanggal Lahir
10 NIK Ibu (lihat KK)
11 Pendidikan Ibu 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
 RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
12 Alamat Ibu
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
13 Pekerjaan Ibu
14
Penghasilan Ibu Per Bulan Rp. ……………………………….
C. DATA WALI
1 Nama Wali
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 NIK Wali (lihat KK)
4 Pendidikan Wali 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
5 Alamat Wali
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
6 Pekerjaan Wali
7 Penghasilan Wali Per
Bulan Rp. ……………………………….
PERSYARATAN PENDAFTARAN (Diisi oleh guru/ panitia PPDB)
1 Akte Kelahiran Ada/ Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada/ Tidak Ada
3 Rapot/ Ijazah TK Ada/ Tidak Ada

Adipura Kencana,……..Juli 2021

Orang Tua/ Wali Murid
FOTO
3X4

(Tanda Tangan & Nama Terang)

Catatan: Isilah Formulir Yang Benar sesuai akte/ KK/Data Pendukung

PERSYARATAN PENDAFTARAN:
1 Usia calon peserta didik minimal 6,0 tahun pada 01 Juli 2021
2 Menyerahkan formulir pendaftaran kepada panitia PPDB
3 Fotocopy akte kelahiran (2 lembar)
4 Fotocopy kartu keluarga (KK) terbaru (2 lembar)
5 Fotocopy KTP orang tua/ wali (1 lembar)
6 Fotocopy Ijazah TK (1 lembar)
7 Foto latar merah kualitas bagus ukuran 3 x 4 (3 lembar)
8 Semua berkas dimasukkan ke dalam map tulang warna merah
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SDN 209/IX ADIPURA KENCANA
NISS: 101100710209 NPSN: 10502880
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Alamat: Jln. Poros RT 04 Desa Adipura Kencana Kec. Bahar Selatan Kab. Muaro Jambi Provinsi Jambi, Kode Pos 36366

Isilah formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) sesuai Akta Kelahiran anak dan Kartu Keluarga (KK)!
Ditulis dengan jelas dan terbaca dan di checklist (v)

A. DATA DIRI CALON SISWA

1 Nama Lengkap
2 NIK siswa (Lihat KK)
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin Laki - Laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
5 Anak Ke -
6 Jumlah Saudara Kandung
7 Agama 1) Islam 2) Kristen
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
8 Alamat Rumah
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
10 Sekolah Asal (nama TK)
11 Tinggal Bersama 1) Orang Tua 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan

12 Jarak Dari Rumah Ke

Sekolah 1) Kurang dari 1 Km 2) Lebih dari 1 Km, sebutkan (…….Km)
13 Moda Transportasi 1) Berjalan Kaki 2) Sepeda motor

14
Waktu Tempuh Ke Sekolah …………. Menit
15 Berat Badan …………. Kg
16 Tinggi Badan …………. Cm
17 Penerima KPS/ KPH 1) Ya 2) Tidak
18 No KPS/ KPH (Bila Ada)

19 No Handphone/ WA*
(harus aktif)

B. DATA ORANG TUA

1 Nama Ayah
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 NIK Ayah (lihat KK)
4 Pendidikan Ayah 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
5 Alamat Ayah
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
6 Pekerjaan Ayah
7 Penghasilan Ayah Per
Bulan Rp. ……………………………….
8 Nama Ibu
9 Tempat, Tanggal Lahir
10 NIK Ibu (lihat KK)
11 Pendidikan Ibu 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
12 Alamat Ibu
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
13 Pekerjaan Ibu
14 Penghasilan Ibu Per Bulan Rp. ……………………………….
C. DATA WALI
1 Nama Wali
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 NIK Wali (lihat KK)
4 Pendidikan Wali 1) SD/ Sederajat 2) SMP 3) SMA 4) S1
RT: …… RW: …. Jalur : …….. Dusun: ………
5 Alamat Wali
Desa: Adipura Kencana Kab: Muaro Jambi Prov: Jambi
6 Pekerjaan Wali
7 Penghasilan Wali Per
Bulan Rp. ……………………………….
PERSYARATAN PENDAFTARAN (Diisi oleh guru/ panitia PPDB)
1 Akte Kelahiran Ada/ Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada/ Tidak Ada
3 Rapot/ Ijazah TK Ada/ Tidak Ada

Adipura Kencana,……..Juli 2022

Orang Tua/ Wali Murid
FOTO
3X4

(Tanda Tangan & Nama Terang)

Catatan: Isilah Formulir Yang Benar sesuai akte/ KK/Data Pendukung

PERSYARATAN PENDAFTARAN:
1 Usia calon peserta didik minimal 6,0 tahun pada 01 Juli 2022
2 Menyerahkan formulir pendaftaran kepada panitia PPDB
3 Fotocopy akte kelahiran (2 lembar)
4 Fotocopy kartu keluarga (KK) terbaru (2 lembar)
5 Fotocopy KTP orang tua/ wali (1 lembar)
6 Fotocopy Ijazah TK (1 lembar)
7 Foto latar merah kualitas bagus ukuran 3 x 4 (3 lembar)
8 Semua berkas dimasukkan ke dalam map tulang warna merah