PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RM.3.16.

7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG BOYOLALI

Jalan Kantil No.14 Boyolali Telp. (0271) 321065, Fax. 321435

Email : rsudpandanarang@gmail.com, Website : www.rsudpandanarang.boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 7162/4.21/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………. Dokter spesialis kandungan dan kebidanan /
Bidan *) di RSUD Pandan Arang Boyolali, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Hari : Kamis
Tanggal : 11-03-2021
Jam : 08.10
Telah lahir seorang bayi/ I Orang bayi
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 3400 gr
Panjang Badan : 49 cm
Anak ke : I (Satu)
Dilahirkan oleh ibu :
Nama : Ny. Safitri Ariandani
Tanggal Lahir : 05 September 1993
Alamat : Bendan 14/03 Bendan, Banyudono
No.CM : 20623066
Dan Ayah Bayi tersebut :
Nama : Bp. Heru Krismianto
Tanggal Lahir : 25-09-1998
Alamat : Sidodadi, Kiringan 2/7 Boyolali

Boyolali, 11-03-2021

Kode RM : 2018 Rev. 2

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RM.3.16.7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG BOYOLALI

Jalan Kantil No.14 Boyolali Telp. (0271) 321065, Fax. 321435

Email : rsudpandanarang@gmail.com, Website : www.rsudpandanarang.boyolali.go.id

Dokter / Bidan yang menolong *)

( ………………………………………………. )
NIP : …………………………………………...

Keterangan :
Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Arsip berkas rekam medis
*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………. Dokter spesialis kandungan dan kebidanan /
Bidan *) di RSUD Pandan Arang Boyolali, menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Hari :
Tanggal :
Jam :
Telah lahir seorang bayi/ Orang bayi
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Anak ke :
Dilahirkan oleh ibu :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No.CM :
Dan Ayah Bayi tersebut :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Kode RM : 2018 Rev. 2

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RM.3.16.7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG BOYOLALI

Jalan Kantil No.14 Boyolali Telp. (0271) 321065, Fax. 321435

Email : rsudpandanarang@gmail.com, Website : www.rsudpandanarang.boyolali.go.id

Boyolali,

Dokter / Bidan yang menolong *)

( ………………………………………………. )
NIP : …………………………………………...

Keterangan :
Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Arsip berkas rekam medis
*) coret yang tidak perlu

Kode RM : 2018 Rev. 2