PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KOMISARIAT

BOJONGSARI

KABUPATEN PURBALINGGA

Alamat Sekerteriat : JL. Letjend S. Parman No.21 telp. (0281)891034

SURAT PENGANTAR

Hal : Rekomendasi Pembuatan KTA

Kepada Yth.
Ketua PPNI DPD Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Berdasarkan surat edaran Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten purbalingga No.144/DPD
PPNI /PBG VIII/2017 Maka bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan Kartu Tanda
Anggota ( KTA ).
Dengan ini menyatakan :
Nama :
Tempat dan Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
NIRA PPNI :
Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan KTA PPNI dan bersama ini dilampirkan
persyaratan sebagai berikut :
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah
3. Foto 4x6 sebanyak 2 lembar
4. Fotocopy KTA lama ( Untuk anggota lama )
Demikian surat pengantar ini kami buat dan digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: Bojogsari
Pada Tanggal : 12 Desember2017
Mengetahui,

Pemohon a.nKetua PPNI Komisariat Bojongsari

( ) (Wawan Andriyanto, AMK )

No NAMA TTL UNIT KERJA JABATAN DLM
PPNI
1. Wawan Andriyanto,AMK Pbg,10-9-1977 Pkm Bojongsari Sekertaris Kom.PPNI
Bjs
2. Sugiyanto,S Kep.Ns Kembaran, 12-2- Pkm Bojongsari Pengurus PPNI
1974 Kabupaten
Purbalingga
3. Prasodyo Budi U,S Pbg.6-12-1988 Pkm Bojongsari Anggota
Kep.Ns
4. Titin,AMK Kerawang,11-9- Pkm Bojongsari Pengurus PPNI
1972 Kabupaten
Purbalingga
5. Samini Magetan,14-7- Pkm Bojongsari Anggota
1962
6. Fajar Ariyanti,AMK Pbg,5-9-1982 Pkm Bojongsari Anggota
7. Ratna Lidiasari,AMK Pbg,21-4-1980 Pkm Bojongsari Anggota
8. Teguh,AMK Pbg,2-3-1989 Pkm Bojongsari Anggota
9. Tri Aryani,AMK Pbg,15-4-1962 Pkm Bojongsari Anggota
10. Ririn Yeni W,S Kep.Ns Pbg,6-1-1983 Pkm Bojongsari Anggota
11. Munjiati,AMK Pbg,22-2-1979 Panti Nugroho Anggota

Lampiran :1(satu) berkas Kepada Yth :

Hal :Permohonan Surat Ijin Kepala Dinas kabupaten
Praktek Bidan ( SIPB ) Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Senti Oktafiani, Amd,Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Oktober 1992
Unit Kerja : Puskesmas Bojongsari
Alamat Rumah : Bojongsari RT 02/04, Kec Bojongsari, Kab Purbalingga
No .Telp/HP : 085747534668
Lulusan dari/Tahun : Akbid YLPP/tahun 2013
Pernah menjalankan praktek : -
 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan
(SIPB) dengan alamat sebagai berikut :

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy legalisir Ijasah Bidan
2. Foto copy legalisir SIB/STR
3. Foto copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat
5. Foto ukuran 4x6 & 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Rekomendasi IBI
7. Surat Pernyataan
9. Inventaris Praktek Bidan
10. Denah ruangan
11. Foto copy SPPL
12. Foto copy KTA

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Purbalingga, 21 Desember 2016

Pemohon

Senti Oktafiani, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Senti Oktafiani, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 20 Oktober 1992

Alamat : Bojongsari RT 02/04, Kec. Bojongsari, Kab Purbalingga

Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat di Desa

Kedungwuluh RT06/RW01, Kec Kalimanah, Kab Purbalingga.

 Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk diguanakan

sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Senti Oktafiani,Amd.Keb

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KOMISARIAT

BOJONGSARI

KABUPATEN PURBALINGGA

Alamat Sekerteriat : JL. Letjend S. Parman No.21 telp. (0281)891034

Bojongsari,6 Oktober 2017

No : 05/PPNI kom bjs/X/2017

Hal : Undangan pertemua kom.Bojogsari
Lampiran :-
 Dalam rangka tertib administrasi dan keanggotaan PPNI Komisarian Bojongsari maka PPNI
Komisariat Bojongsari memberitahukan bahwa akan diadakan Pertemuan PPNI Komisariat
Bojongsari 2017yang akan laksanakan pada :

Hari/Tgl : Sabtu,7 Oktober2017

Pukul : 11 s/d selasai
Tempat : Aula Puskesmas Padamara
Kegiatan : Pertemuan dan Sosialisasi pembuatan KTA,STR.

Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua PPNI Komisariat Bojongsari

( Samyono,S.Kep)